Anerkjennelse - et utgangspunkt for faglig refleksjon i veiledning

av NSF
Del på Facebook Del
Del på Twitter Tweet
Send på epost Send
Høgskolelektor Gry Bruland Vråle, Diavett, Diakonhjemmets Høgskole har sendt oss denne artikkelen. Artikkelen refererer til en studie av veiledning til ekspertsykepleiere som møter pasienter etter et selvmordsforsøk

Bakgrunnen for denne studien var å undersøke hvordan arbeid med ekspertsykepleieres fortellinger fra praksissituasjoner i veiledning kan føre til faglig refleksjon. Sykepleiefaglig veiledning kan defineres som en systematisk, faglig og personlig læringsprosess som har sin forankring i sykepleierens faglige utviklingshistorie (1,2). I prosessen er kunnskaper og erfaringer hjelpemidler til reflektert erkjennelse. Den anerkjennende dialogen legger grunnlaget for flere og bedre handlingsalternativ i praksis (3).Mål i-  sykepleiefaglig veiledning kan være å øke sykepleiernes forståelse av hvordan pasienten opplever sin lidelse, øke bevisstheten om hans behov for hjelp og øke bevisstheten om hva hjelpe. Et utgangspunkt i pasientens opplevelse, kan forutsette en fenomenologisk forståelse og tilnærming og en fortellende forståelse og viten (4). Fortellinger fra praksis er ofte utgangspunkt for veiledning og beskrives som-  en metode og utgangspunkt for andre metoder (5). Sykepleieren som forteller representerer deler av fortellingens virkelighet. Fortellingen er subjektiv og relativ. Tilhørere får etter hvert del i fortellingen. I veiledning er fortellingens tema hentet fra felles arbeidsområde, utfordringer og - teorigrunnlag. Den har ved det et gjenkjennende aspekt.Faglig refleksjon i veiledning skjer ved samtale og diskurs og ved at hendelser blir relatert til og til teori. Praksis er fortløpende og avhengig av gitte omstendigheter. Teori og erfaringskunnskap generell, gir retning på handling, fungerer som et kart og innehar begrunnelser for praksis. Teori kan gi legitimitet til praksis (6). Ekspertsykepleierens kompetanse er karakterisert ved at teoretisk og erfaringskunnskap, på en helhetlig og personlig måte, er integrert i yrkesutøvelsen. Hennes - praksis er fleksibel, kreativ og tilpasset den enkelte pasient (7). Hennes begrunnelser for praksis er implisitt og uten ord. Slik at det-  kan være vanskelig å dokumentere dem(8). Den systematiske dokumentasjon av ekspertenes kliniske arbeid kan imidlertid være første trinn i utvikling av klinisk kunnskap og et utgangspunkt for fagutvikling(9).

Mål

Målet med denne studien var å undersøke hvordan arbeid med fortellingen i veiledning til ekspertsykepleiere bidrar til faglig refleksjon.

MetodeDet er anvendt en undersøkende og beskrivende designDeltakerne er syv psykiatriske sykepleiere og veileder i en veiledningsgruppe. Sykepleierne har mange års erfaring innen sitt fagfelt og kan beskrives som ekspertsykepleiere. Tema for veiledningen er oppfølging av pasienter som har vært innlagt i somatisk avdeling etter et selvmordsforsøk. Oppfølgingen skjer i kommunehelsetjenesten og er ledd i en behandlingskjede (10).Veileder er både deltaker og forskeren. Hun har kompetanse som veileder og psykiatrisk sykepleie i møte med selvmordstruede pasienter (11,12,13). Gruppen hadde vært sammen 40 timer i en treårsperiode da studien startet. Sykepleierne deltok frivillig i studien. Pasientdata fra fortellingene er anonymisert.Det er gjort lydbåndopptak av fire veiledningssesjoner. Båndene er lyttet til i sin helhet før transkripsjon. Båndene er så lyttet til i sin helhet igjen, før hele transkripsjonen ble gjenstand for analyse. I analysen ble også utdrag av båndene lyttet til flere ganger. Forståelsen utviklet seg gradvis og ble supplert med litteraturstudier. Dette kan benevnes som en syklisk-  prosess og en hermeneutisk omformende prosessanalyse (14,15). Funnene framkom gjennom prosessen. Det er bare forskeren som har analysert og tolket data. Tolkningen er ikke vilkårlig, men springer ut fra hennes forforståelse, teori og-  aktuelle data i studien. Det ville imidlertid vært en styrke for studiens validitet om flere hadde analysert funnene.

Funn

Faglige refleksjoner stimuleres gjennom en anerkjennende atmosfære og når fire tilnærminger brukes parallelt og i en prosess. Det er:

Bekreftelse               Sentrering            Lindring         Utfordring

Bekreftelse gir autoritet til andres opplevelser og - er karakterisert ved aktiv lytting og en genuint interesse for andres opplevelser (16). I studien viser dette seg ved-  intervensjoner som gir autoritet til er sykepleierens følelser, refleksjoner og handlinger..

Sentrering er å holde fokus på noe i den hensikt å studere det nøyere (17). Sentrering-  viser seg i studien ved at veileder konsentrerer-  om det som sies, hvordan det sies og avgjør hva hun vil fokusere på. Sentrering oppnåes ofte ved strategiske spørsmål.

Lindring kan beskrives som lettelse og trøst. I studien viser lindring seg ved en øm form for humor og bruk av lignelser og teori som er generaliseringer av noe felles (18)

Utfordring er å - se innby til utvidelse og nye muligheter (19). I studien utfordrer veileder ved å be om nyanserte begrunnelser og ved å be sykepleierne beskrive egne handlinger detaljert .

En fortelling om å bli valgtEn sykepleiere innledet veiledningen ved unnskyldende, å si; -”Hun valgte meg-”.-  Alvorlige, krenkende opplevelser var aktualisert hos pasienten. Sykepleieren mente at pasienten trengte psykoterapi, en kompetanse sykepleieren ikke hadde. Pasienten-  ville ha bare henne, ingen andre. Sykepleieren var redd for å gå ut over sin kompetanse, bli uprofesjonell i møte med pasienten, men ville heller ikke avvise pasienten.I forhold til sykepleierens dilemma, brakte veileder inn fortellingen om -”Rasmus på loffen-” av-  Astrid Lindgren (20). Her slår barnehjemsgutten-  Rasmus seg sammen med landstrykeren Oscar. Oscar har sine normer, han kan ikke ha med seg en rømt barnehjemsgutt. Men Rasmus vil ha Oscar. Han må la seg velge for en tid. -”Rasmus på loffen-” er en fortelling om kjærlighet, øm humor og dypt alvor. I veiledningen forløste-  den en refleksjon hos sykepleieen om hvordan det var å bli valgt og hvordan-  hun kunne samarbeide med pasienten uten å gå ut over sitt kompetanseområde ved å bruke metoden containing - function (21). Hun beskrev det slik;-”Jeg tar i mot smerte, tar opp ting med henne igjen-…ved at jeg kommer tilbake til ting. Hun blir overrasket over at jeg husker.-”Flere i gruppen sa det måtte være bekreftende at hun husket hva de har tatt opp tidligere. Det ble samtalt om hvordan hun kunne bruke metoden som et utgangspunkt for pasientveiledning Hun fortalte ivrig, om hvordan hun har undervist pasienten om psykose og dissosiasjon, og satt pasientens livshistorie i sammenheng med hennes lidelse og selvmordsproblem. Neste veiledningstime fortalte hun, om det hun i ettertid hadde blitt oppmerksom. Hun hadde vært så redd for at på at samtalene-  mellom dem kunne reaktivere traumer slik at selvmordsfaren økte. Erkjennelsen hadde gitt henne frimodighet til å samtale med pasienten om sin bekymring for at hun skulle skade seg, og om hvordan det kunne hindre et konstruktivt samarbeid dem i mellom. Det resulterte i at pasienten ga et løfte om å ikke skade seg, et samarbeid-  i en avgrenset periode og at de skulle kontakte lege dersom selvmordsproblemet ble mer alvorlig.- 

Kommentar. Fortellingen ble her gjenstand for faglig refleksjon gjennom bekreftelse og-  sentrering på sykepleierens dilemma. Veileder bekreftet hennes opplevelse av å bli valgt og holdt fokus på dette. Veileder sentrerte på hennes bekymring for å gå ut over sitt kompetanseområde og på hennes kompetanse som sykepleier.-  Veileder brukte en lignelse med et tilsvarende dilemma. Det kan ha styrket hennes opplevelse at hennes dilemma var forståelig for andre. Lignelsens dype alvor og varme humor var trolig viktig. Hennes fortelling også var dypt alvorlig. Ved å knytte hennes arbeid til en anerkjent behandlingsmetode, oppnådde man-  å generalisere og legitimere hennes praksis. I ettertid, i møte med pasienten, åpnet veiledningen opp for flere refleksjoner og handlingsalternativ.- 

En fortelling om å strekke seg for langtEn sykepleier fortalte med skjelvende stemme om en pasient hun hadde hatt flere møter med enn vanlig. Veileder intervenerte med øm, sterk stemme:- -”Hva er det som gjør at du har strukket deg? Altså at det er snakk om å ga den annen eller tredje mil?-”- - - - -  Sykepleieren svarte engasjert;- -”Han var så stakkarslig!! Jeg synes så synd på ham-…. Han er så liten og tuslet og han er så tynn nesten lavere enn meg og-… han er som en liten fugl-… sånn tuslet! -”- Dette ble etterfulgt av lun, humrende latter fra gruppen. De sammenlignet beskrivelsen med hennes tidligere-  beskrivelser av samme mannen. De hadde sett foran seg en kraftfull mann. Fortellingen ble utgangspunkt for refleksjoner over hvem pasienten var, hennes opplevelser i møte med ham og hvordan hun kunne forstå ham og møte ham. Det ble diskutert handlingsalternativer som kunne hjelpe ham ut av selvmordskrisen og bringe ham videre til relevant behandling. Det ble lagt en plan for avslutning av oppfølgingen.

Kommentar. Faglig refleksjon ble her forløst i en kombinasjon av bekreftelse, sentrering, lindring og utfordring. Det ble bekreftet og sentrert på at hun hadde strukket seg. Tonefall og stemmebruk betydde trolig mye. Den humrende latteren og ømheten kan ha formidlet at det var forståelig at hun-  hadde strukket seg. Ordene kan ha en symboleffekt.-  -”Å strekke seg-” og -”Å gå den annen og tredje mil-” kan romme at man vil noe godt, vil gi mer enn forventet og kan være et diakonalt og akseptabelt-  uttrykk på det å vise omsorg til noen som er i nød. Latteren var uttrykk for en forståelse for og gjenkjenning av at man noen ganger ikke får avsluttet i tide fordi man er engasjert. Sentrering på hennes engasjement-  var trolig også utfordrende. Hun hadde antakelig strukket seg for langt. Dette ble ikke problematisert, men sett. Etter hvert forløste tilnærmingen en diskusjon av-  løsninger i form av en faglig forsvarlig avslutning av oppfølgingen. Den anerkjennende dialogen mellom sykepleieren, veileder og gruppens medlemmer, der man reflekterte og ikke korrigerte, ga trolig-  utdypende forståelse og nye løsninger.

En fortelling om ekspertsykepleierens intuitive begrunnelser

En sykepleier fortalte om en samtale med en kvinne. Samtalen hadde forløpt etter en manual, der vurdering av selvmordsfare inngår. Sykepleieren fortalte, nesten i forbifarten, - at pasienten ikke lenger var suicidal. Hun hadde avtale om å møte pasienten igjen om en uke. Veileder kommenterte dette med en varm, lekende stemme slik:- -”Du sier at du har vurdert henne som ikke suicidal og at du stolte på at hun ikke ville ta sitt liv i tiden fram til neste samtale. Hvordan begrunner du det? Hvordan kan du vite det? Hvordan i all verden kan du stole det?-”- - Etter litt nøling sa sykepleieren: - -”Nei, det var bare noe jeg visste.-” - Veileder ba flere ganger om hennes vurderinger, før hun ga-  en nyansert, helhetlig vurdering. Hun fortalte hva ved pasientens historie, tidligere selvmordsatferd, ord og non - verbale kommunikasjon som blikk, fasthet i stemmen og evne til forpliktelse som gjorde at hun hadde kommet fram til pasienten - ikke ville skade seg fram til neste samtale. I neste veiledning kommenterte hun veiledningen slik;- -”Jeg syntes det var veldig spennende-…..at du stilte utfordrende spørsmål som fikk meg til å reflektere over noe som jeg til da ikke hadde satt ord på. Jeg følte at jeg greide å konkretisere, se forskjellen på det verbale og det non - verbale, se mer helheten. for meg var det toppers, kjempemorsomt. Da jeg satt der var det på en måte smertefullt. Jeg kjente det helt konkret -…at pokker heller hvorfor stiller hun sånne vanskelige spørsmål. Jeg ble nesten sint, det er flott for da jobber jeg med det.-”- 

Kommentar. Her ble bekreftelse, sentrering og utfordring anvendt. Bekreftelse ble vist ved en tiltro til hennes - begrunnelser og kompetanse. Det ble spurt på, en varm, lekende måte som kan ha formidlet at -”dette kan du-”. Hennes vurderinger - var trolig basert på klinisk skjønn og en dypt integrert kunnskap. Dette merket veileder seg. Hun utfordret kraftig; -”Hvordan i all verden kan du stole det?-”-  Utfordringen var å sette ord på kunnskap og praksis. Det kan oppleves som en utidig detaljering av en helhetlig begrunnet praksis(22). Sykepleieren brukte ordet -”smertefullt-” om dette, men sa det er godt å få tak i helheten i sin kommunikasjon.

Diskusjon og oppsummering

Å veilede kan være å balansere mellom bekreftelse, sentrering, lindring og utfordring. Å motta veiledning-  er å vise fram seg selv. For eksperten som ikke umiddelbart har ord på sin praksis, kan tanker om å ikke være god nok oppstå. Da er lindring viktig. Bruk av humor, lignelser og teori-  kan, fordi de er abstraksjoner av noe felles, gi en opplevelse av avstand og gjenkjennelse. Det kan gi lindring for vanskelige opplevelser. Å øke sammenhengen mellom yrkesutøvelse og teori, kan bekrefte dyktighet og styrke selvrespekt, særlig hos eksperter der kunnskap ikke alltid er bevisst og erkjent sånn umiddelbart. Utfordringer er viktige for forandring og utvikling, men i utfordringer ligger også mulighetene for avsløringer og krav som kan lukke for refleksjon.. Denne studien bekrefter at i anerkjennende dialog der sykepleierens opplevelser bekreftes som gyldige, er utfordringer virksomme ved at de forløser refleksjoner. Løvlie Schibbye sier: -”Men det er nettopp innenfor en helhetlig, anerkjennende relasjon påpeking og tolkning virker-”(23,s. 533). - Å veilede er å sentrere på fenomener og etter hvert utvide for ny forståelse og faglig refleksjon. En fortelling må betraktes i sitt avgrensede historiske lys. Det er viktig at ekspertsykepleieren får fokus på sine erfaringer slik-  at de blir gjenstand for faglig refleksjon. Det er grunnlag for utvikling av erfaringskunnskap. Å veilede er å innstille seg på den andres fortelling og la den være den andres. I veiledningsprosessen knyttes fortellinger opp mot teori og mot gruppemedlemmenes erfaringer i - felles faglig refleksjon. Det kan skape en felles faglig plattform, styrke fellesskapet og bidra til å styrke den enkeltes faglige identitet og utvikling. For å bidra til utvikling av praksiserfaringer slik at de blir til mer generell kunnskap, må veileder ha et modent forhold til faget og stimulere til undring. Veileder-  bør sette sine kjepphester igjen på utsiden av veiledningsrommet, og ta med seg inn en åpenhet for ny forståelse. Under slike vilkår kan refleksjonene utvikle seg.En erfaren veileder er ofte ekspert og-  har, i likhet med ekspertsykepleieren, en dypt integrert kunnskap. Hun har evne til å gå rett på sak uten alltid å ha en bevisst begrunnelse for det hun gjør. Analysen i denne studien har vist, at selv om veiledningen kan oppleves som en fortløpende prosess, så er det mulig å identifisere tilnærminger og samspill mellom dem.

Referanser

1.Hermansen, M Vånar, Carlsen L B, & Vråle, G Bruland (1992). Sykepleiefaglig veiledning,-  Oslo, Ad Notam Gyldendal

2. Teslo, A- L (2000). Mangfold i faglig veiledning, Stamsund, Universitetsforlaget

3. Teslo, A-L. op.cit

4.Kirkevold, M( 1993). Fortellingens plass i sykepleiefaget I: Klokskap og kyndighet,- Kirkevold, Nordtvedt og Alsvåg, Oslo, Ad Notam Gyldendal

5.Teslo, A-L. op.cit

6.Hermansen, M.V., et al. Op.cit

7.Benner, P (1984). From Novice to Expert, Addison-Wesley Publishing company nursing Division, Calefornia USA.

8.Vråle, G. Bruland (2000).-”Veiledning som kompetanseutvikling - et differensiert veiledningstilbud belyst ut fra Patricia Benner.-” I: Teslo, A- L (2000): Mangfold i faglig veiledning, Stamsund, Universitetsforlag

 Ønsker du å gi tilbakemelding til forfatteren i forhold til artikkelen gjør du det ved å klikke på navnet hennes her Gry Bruland Vråle