Veiledning av systemer

Av NSF

Trulte Konsmo arbeider som prosjektleder i Stiftelsen GRUK Hun har arbeidet med sykepleiefaglig veiledning i mange år. Hennes erfaring er at mange av de problemstillingene som tas opp i veiledningsgruppene er systemproblemer.

Jeg har arbeidet med sykepleiefaglig veiledning i mange år. Min erfaring er at mange av de problemstillingene som tas opp i veiledningsgruppene er systemproblemer.Ofte dreier det seg om alle skillene - gjerdene - vi sliter med i helsetjenesten. Det er gjerder mellom 1. og 2. linjen, de ulike avdelingene, mellom de ulike yrkesgruppene - mellom dem og oss. Disse gjerdene har stått der lenge. De skaper frustrasjon både for pasienter, pårørende og ansatte.

Det er viktig å se på hva som foregår på tvers av gjerdene: Det er denne veien pasientene går, det er i disse overgangene mange problemer ligger. Gjerdene kan forårsake dårlig koordinering og kontinuitet, og også dårlig ressursutnyttelse. Andre systemproblemer kan være at den faglige kvaliteten er dårlig eller ujevn, eller at pasientene opplever at de får for dårlig informasjon eller behandles på en lite respektfull måte.

Tradisjonell veiledning er uegnet til å løse systemproblemer

Jeg mener det er grunn til å hevde at vanlige veiledningsgrupper er lite egnet til å arbeide med slike system-problemer. En årsak er at sykepleieren blir sittendeder med ansvaret for et problem hun umulig kan løse alene. Sammensetningenav veiledningsgrupper er ofte slik at man er i grupper med andre som har samme funksjon som en selv. Det kan bli for snevert, fordi de ser og opplever det samme som den som tar opp problemet og har det samme ansvarsområdet. Det er også ofte en dårlig eller manglende forankring av veiledningen til organisasjonens ledelse, slik at det som foregår i veiledningsgruppa lever sitt eget liv, og påvirkes i liten grad av ledelsen - og omvendt. Et uttrykk for det er taushetsplikten som gjelder for det man snakker om i veiledningsgruppa. Jeg mener den hindrer at ansvaret blir løftet opp og fordelt på dem som er ansvarlige for de ulike delene av prosessen.

Veiledning bør settes inn i en ramme som bedrer kvaliteten på pasientens tilbud mer direkte.

I vedtektene til NSFs fagruppe for veiledere står det at faggruppa vår skal være:

  • En pådriver for utvikling av en faglig veiledning i sykepleie-tjenesten som tjener befolkningens behov for sykepleie.

Hvis vi virkelig tar det alvorlig at veiledning først og fremst foregår for pasientenes skyld, bør det få konsekvenser for hvordan vi organiserer veiledningen, for fokuset vårt og metodene våre. Tradisjonell veiledning har en indirekte nytte for pasientene, men spørsmålet er altså om den ikke bør rettes mer direkte mot de tjenestene pasientene mottar.

  • Inspirator for nye forståelsesrammer og metoder innen feltet og andre fagfelt.

Jeg vil gjennom mitt innlegg bidra til å sette veiledning inn i en ny forståelsesramme. I 2 ½ år har jeg nå arbeidet i Stiftelsen GRUK med en form for veiledning som dreier seg om veiledning av hele systemet, og som jeg her skal redegjøre for. I en slik veiledningsprosess er det nødvendig å ha en metode og et fokus som forener systemet. Vi bruker en tilnærming som heter prosessforbedring, hvor hovedfokuset er pasientenes prosess og hva de ulike yrkesgruppene gjør for dem. Det er en tverrfaglig metode, meget velegnet til å bedre kvaliteten på tvers i helse og sosialtjenesten (1).

  • Arbeide for å knytte veiledning opp mot kvalitets- og kompetanseutvikling
    Den formen for veiledning som jeg skal skissere har nettopp kvalitetsutvikling som hovedmål.

  Og hva ligger det så i kvalitetsbegrepet? WHO definerer kvalitet som (2) :

  • Høy faglig standard
  • Høy brukertilfredshet
  • God ressursutnyttelse
  • God tilgjengelighet og kontinuitet
  • Lav risiko for skader og bivirkninger.

Vi arbeider for å øke kvaliteten på alle disse områdene. Det hjelper ikke å bedre én av disse dimensjonene, hvis kvaliteten på en annen blir dårligere. Vi sier som Otto Jespersen; fremad i alle retninger!

Prosessforbedring

Fokuset i prosessforbedring er pasientenes prosesser på tvers av profesjoner. Veiledningen dreier seg om å kartlegge, analysere og forbedre disse prosessene. Vi arbeider oftest med å forbedre prosesser som angår grupper av pasienter, men metoden kan også brukes for å forbedre tilbudet til en enkelt pasient. Prosess-forbedring er nyttig til alt fra å forbedre deler av prosessen på ett tjenested til å se på hele flyten på tvers av flere tjenestesteder eller nivåer.

Metoden er egnet til å forbedre kvaliteten på svært ulike arenaer, men det kreves naturligvis at man tilpasser den til konteksten. Vi har erfaring både fra somatiske og psykiatriske sykehus, fra ulike deler av kommune-helsetjenesten og fra å forbedre prosesser på tvers av nivåene.

Forbedringsarbeidet drives av en tverrfaglig arbeidsgruppe.

 Det tverrfaglige perspektivet er veldig viktig i prosessforbedring, for å samordne de ulike yrkesgruppene og skape et mer enhetlig tilbud. Dette bedrer også samhandling og ressursutnyttelse.

Forbedringsarbeidet drives av en tverrfaglig arbeidsgruppe som består av dem som er ansvarlige for prosessen; oftest avdelingssykepleier og overlege. Hvis de samarbeider med ergoterapeut, sosionom, fysioterapeut, psykolog eller andre, bør disse også delta i arbeidsgruppa. Noen steder velger de å ta med flere fra miljøet, for å styrke samarbeidet mellom ledelsen og miljøet. Hvis man ønsker å forbedre prosesser på tvers av tjenestesteder, må lederne fra alle de involverte enhetene delta. I tillegg får de med seg en erfaren medarbeider som får en tilrettelegger funksjon; det vil si skrive referater, gjøre målinger, bidra til å involvere kollegaer. En slik arbeidsgruppe kan dermed bestå av 3 - 8 personer.

Veiledning av læringsnettverk

En slik arbeidsgruppe deltar i det vi kaller et læringsnettverk,sammen med 2-4 andre grupper fra ulike avdelinger / tjenesteenheter. Vi skaper felles læringsarenaer, som gjør at man lærer mye om hverandre på tvers av avdelingene, og at man også ser ulike områder og måter å arbeide med prosessforbedring på. Sist men ikke minst er det et forum hvor man kan arbeide med overføringer mellom enhetene. Den typen veiledning jeg her skal beskrive dreier seg altså om hvordan jeg underviser og veileder et slikt læringsnettverk til å arbeide med prosessforbedring.

Tradisjonell veiledning lever sitt liv i små lukkede rom atskilt fra resten av organisasjonen. I denne formen for veiledning som vi i GRUK bedriver er det helt motsatt; her er vi svært nøye på å involvere høy og lav. Gjennom læringsnettverket forankres forbedringsarbeidet i organisasjonen, og ansvar og oppgaverklargjøres:

  • Toppledelsen må sikre rammebetingelsene og linjelederne må støtte og involvere seg i forbedrings-arbeidet.
  • Den tverrfaglige enhetsledelsen må styre forbedringsarbeidet .
  • Tilrettelegger avlaster ledelsen ved å gjøre målinger, skrivearbeid osv. Enhets-ledelsen og tilretteleggeren utgjør til sammen en arbeidsgruppe.
  • Der det er mulig trekkes bruker / pasienter / pårørende representanter inn i forbedringsarbeidet. Deres rolle der er å hjelpe oss til å holde fast i pasientfokuset, og det fungerer flott. Det handler om å ta konsekvensen av sitt verdisyn.
  • De øvrige medarbeiderne involveres gjennom personalmøter, internundervisning og fagdager.

Vi starter aldri opp et lærings-nettverk før forankringen er på plass. Dette forankringsarbeidet kan ta alt fra noen få måneder til over ett år.

 

Aktiviteter i læringsnettverket veksler.

Tradisjonelle veiledningsgrupper treffes vanligvis hver eller annen hver uke i ett eller flere år.

Læringsnettverkene varer 12-18 måneder og har en annen struktur hvor aktivitetene veksler hele tiden:  

Innledningsvis har vi et forkurs for tilretteleggerne, hvor de får en dags opplæring i forskjellige dataverktøy. Selve læringsnettverket starter med et opplæringsseminar over 2 dager, hvor lederne, deltakerne i arbeidsgruppene og eventuelle representanter for pasienter  / pårørende får en innføring i metoden og begynner å arbeide i gruppene sine. De lærer noen verktøy som de får veiledning på, og setter i gang med å kartlegge arbeidsprosessene.

Fremover møtes arbeidsgruppene ½ time i uka eller 1 time hver 14 dag. Tilretteleggerne får veiledning over telefon og mail en time i uka av oss.

Måneden etter er deterfaringsseminarhvor de samme deltakerne som på opplæringsseminaret er til stede. Deler av dagen brukes til gruppearbeid i arbeidsgruppene, hvor lederne og representanter fra pasienter og pårørende deltar, og hvor vi i GRUK veileder. Størstedelen av dagen foregår i plenum hvor hver arbeidsgruppe legger fram sitt arbeid, og hva de har bruk for refleksjoner omkring og veiledning på. Deretter brukes reflekterende team på det (3).

Erfaringsseminarene er en helt ny felles arena på tvers av profesjoner og tjenesteenheter, og her er noen sitater fra deltakerne:

  • Dette er et forum for å snakke om det vi ikke har snakket om tidligere.
  • På denne måten avdekker vi ulikheter i systemet.
  • Vi lærer hvordan andre arbeider.
  • Diskusjoner og drøftinger på tvers av avdelinger gir oss et felles ståsted.

Måneden etter har vi veiledning enten av alle tilretteleggerne sammen eller av en og en arbeidsgruppe. Dette avgjøres etter behov. Fremover veksler det annen hver måned mellom erfaringsseminar og veiledningsseminar.

Denne vekslingen i aktiviteter er grunnmønsteret, men det tilpasses og justeres avhengig av behov. Sliter en arbeidsgruppe med spesielle problemer, arrangerer vi en ekstra veiledningssesjon med dem, og eventuelt deres ledere. - Eller med hele avdelingen deres, hvis det er det som skal til. Som en avslutning på læringsnettverket har vi en sluttkonferanse hvor alle deltar og hvor vi også inviterer gjester. Her blir erfaringer og resultater presentert. Da har de lært å samarbeide på denne måten og fortsetter på egen hånd.

 Arbeidsgangen i prosessforbedring

Det første arbeidsgruppa gjør er å velge hvilken prosess de vil ta tak i. Oftest arbeider man med prosesser som de fleste pasienter på avdelingen gjennomgår. På sykehus kan en slik prosess inneholde for eksempel utredning, behandling og utskrivning, mens på sykehjem kan det dreie seg om de daglige rutinene beboerne på sykehjemmet opplever i løpet av dagen. Noen velger også å arbeide på individnivå; det er ofte mest hensiktsmessig på for eksempel en bolig for psykisk utviklingshemmede.

De avdekker den praktiske kunnskapen som finnes mer eller mindre eksplisitt og systematisk i avdelingen ved å tegne et flytskjema. Som veiledere er dere jo også vant til å ta utgangspunkt i kandidatens praktiske kunnskap, men her er det altså tverrfaglig og fokusert på hva pasienten mottar. Personalets erfaringer gjør at de vet mye om hvor i prosessen de har forbedringsmuligheter. Vi lærer dem å bruke forskjellige verktøy for å få fram og systematisere disse erfaringene. For å få mest mulig presis informasjon om dagens kvalitet, gjør man ulike typer målinger av det som foregår i prosessen. Man kan også måle pasientenes tilfredshet på jakt etter forbedringsområder.

På bakgrunn av alt dette, beslutter arbeidsgruppa hvilke tiltak som skal iverksettes. Deretter gjør de nye målinger for å evaluere og dokumentere effekten av tiltakene. De arbeider oftest med den samme prosessen gjennom hele læringsnettverkets varighet, - men da har de også sett på alle sider ved den; dvs. hvordan de kan øke alle de ulike kvalitetsdimensjonene ved hele prosessen.

Min funksjon er å lære dem som er i arbeidsgruppa å arbeide etter denne metoden. Det foregår dels som fore-lesninger, men mest som veiledning. Som prosjektleder har jeg også ansvaret for å tilpasse metoden til konteksten. En annen viktig oppgave er å sørge for at forankringen er på plass før vi starter og at den holder seg underveis. Og som i all annen veiledning er det viktig å skape gode gruppeprosesser.

Flytskjema skaper felles forståelse

Kartleggingen av prosessen foregår altså ved at man tegner et flytskjema. Dette er et kart over hva som foregår, og nedenfor er et eksempel på et lite utsnitt fra et slikt flytskjema.

Eksempelet viser noen av forberedelse til et behandlingsmøte på en psykiatrisk akuttavdeling.

De rektangulære boksene markerer de ulike trinnene i prosessen, mens diamantene symboliserer valgsituasjoner. Jo mer detaljert man tegner, jo mer dukker det opp som man kan ta tak i. Vi bruker skyer for å markere at noe et uklart; her må man ha avklarende diskusjoner og kanskje gjøre noen målinger.

Underveis dukker det ofte opp gode ideer til hvordan man kan bedre kvaliteten, som er verd å ta vare på. Ideene skrives i snakkeboblene.

Å avdekke den praktiske kunnskapen gjennom å tegne et slikt kart sammen med de andre faggruppene - og gjerne på tvers av avdelinger - gjør at man kan få en felles forståelse, og det er ofte en helt ny opplevelse for dem som deltar. Man kan få mange overraskelser, fordi ingen har sett helheten før, særlig hvis den går på tvers av flere avdelinger (4).

Man kan bruke et slikt flytskjema for å få fram de perspektivene man har behov for å få belyst. Det kan for eksempel være at man vil se på hvilke yrkesgrupper som gjør hvilke trinn i prosessen, fordi man vil arbeide for å utnytte de ulike arbeidsgruppenes kompetanse mest mulig. Da kan man gi ulike fargekoder for de forskjellige yrkesgruppene. På denne måten blir flytskjemaet både et nyttig hjelpemiddel til å få et felles bilde av prosessen og et hjelpemiddel til å analysere den. Eller for å sitere fra et par slike arbeidsgrupper:

  • Dette er en metode for å synliggjøre dagens praksis, og bli enige om hvordan situasjonen faktisk er. Det er et utgangspunkt for å se hva som trengs for å få til forbedringer - og gjøre dem.
  • Gjennom å tegne flytskjemaet oppdaget vi unødvendige rutiner og fjernet disse
  • Dessuten ble vi kjent med hverandres arbeid og oppdaget at vi arbeidet i samme system!

Det er arbeidsgruppas ansvar å tegne flytskjemaet, men det er veldig viktig at resten av personalet trekkes med på denne bevisstgjøringsprosessen. Hvordan dette kan gjøres er også et viktig fokus for veiledningen

Få fram handlinger, intensjoner og forforståelser i avdelingen

Flytskjemaet tar utgangspunkt i det man gjør. Min jobb som veileder er - som i all annen veiledning - også å etterspørre hva intensjonen er med å gjøre det de gjør, samt å løfte fram og utfordre deres forforståelser (5). Dette markeres med skyer og illustrerer altså den kritiske tenkningen som foregår. Og i disse diskusjonene og av-klaringene involveres altså alle fra ledelsen til de ansatte i avdelingen - og det foregår altså tverrfaglig.

eg har utfordret avdelingssykepleier Odd Magne Westerheim ved en akutt avdeling på Blakstad psykiatriske sykehus, til å si noe om hva som har skjedd i avdelingen hans siden læringsnettverket der startet for to måneder siden.

- Slik jeg ser det, er kvalitetsforbedring i løpet av to måneder satt på dagsorden på en helt annen måte enn tidligere. Vi har valgt å starte med å forbedre den praktiske gjennomføringen og innholdet i behandlingsmøtene, og er nå i full gang med dette. Flytskjemaene revideres hele tiden, og de ansatte engasjerer seg i dette. De ulike faggrupper og enkeltpersoner blir bedre kjent med hverandres hverdag - utfordringer, vanskeligheter og muligheter. Holdninger, verdier og faglig ståsted synliggjøres i diskusjoner i ulike fora; morgenrapporten, behandlingsmøter, internundervisning, tverrfaglig veiledning, medarbeidersamtaler etc. Også i morgenmøtene og andre fora med pasientene er prosjektet tema. Det er litt vanskelig å beskrive den prosessen vi er inne i, men vi snakker sammen på en annen måte enn tidligere. Jeg er overbevist om at denne endringen vil medføre at avdelingen vil bli et bedre arbeidssted, og et bedre sted for pasientene.

Mange kilder til å finne forbedringsområder

Som kjent er det den som har skoen på som vet hvor den trykker. Det er derfor viktig å få fram hva pasientene har erfart som man bør forbedre. Dette kan man gjøre ved å lytte til brukerrepresentantene i læringsnettverket, ved å gjøre fokusgruppeintervju eller ved å måle pasienttilfredsheten.

Fokusgruppeintervju er en kvalitativ intervjumetode, hvor man skaper semistrukturerte gruppediskusjoner (6,7). Målet er å få fram beskrivelser av deltakernes personlige opplevelser, erfaringer og tanker om et angitt tema. Gruppedynamikken er viktig. I vår sammenheng toner vi ned metodekravene, fordi dette ikke dreier seg om forskning, men at praksis skal bli bedre.

Hensikten med å bruke denne metoden er å få informasjon om forbedringsområder og ideer til gode løsninger.

Når det gjelder måling av pasienttilfredshet som utgangspunkt for forbedringer, er dette beskrevet av GRUK i et hefte som er utgitt i Statens helsetilsyns utredningsserie (8). Her kartlegger personalet pasientens tilfredshet på følgende områder: Respekt og støtte fra personalet, sosialt miljø på avdelingen, medvirkning i egen behandling, informasjon til pasient og pårørende, planlegging ved utskrivelse og hvordan de har opplevd nytte av behandlingen.

Et flott eksempel på slikt pasientstyrt forbedringsarbeid er en langtidsavdeling på Blakstad psykiatriske sykehus som i et fokusgruppeintervju har spurt sine pasienter hva de har opplevd som mest problematisk. Svaret var at de opplevde ventetiden før det var plass til dem på langtidsavdelingen som det vanskeligste. Denne ventetiden kan ta flere måneder. De arbeider nå med å bygge om sin prosess slik at de begynner arbeidet med pasienten allerede når pasienten har fått plass på langtid. På denne måten brytes skillene mellom avdelingene ned og man skaper et mer helhetlig og kontinuerlig behandlingstilbud.

De ansatte - både lederne i arbeidsgruppene og deres medarbeidere - vet også ofte hvor det er kvalitetsproblemer. Deres erfaringer kan man få fram i flytskjemaet slik jeg var inne på tidligere, men også gjennom bruk av fokusgruppeintervju, spørreskjemaer eller innsamling av fortellinger.

Det å ta utgangspunkt i fortellinger er jo kjent for alle dere veiledere. Forskjellen er at mens man i en vanlig veiledningsgruppe tar utgangspunkt i veiledningskandidatens fortelling, forsøker vi her å få fram manges erfaringer fra en situasjon. Fortellingen kan gjerne handle om et systemproblem som gjentar seg og som det er viktig å gjøre noe med.

Å trekke slike fortellinger inn i denne sammenhengen er med på å skape en kultur hvor man lærer av feil og hvor man ikke leter etter syndebukker, men heller fokuserer på hva som kan gjøres for å forebygge at dette gjentar seg.

På en sengepost ved Notodden distriktspsykiatriske senter har de brukt fokusgruppeintervju av personalet til å få dem til å komme fram med en fortelling som illustrerer et systemproblem. Arbeidsgruppa har startet med å forbedre inntaksprosessen og se på hvordan de kan bli tydeligere på den miljøterapeutiske profilen og styrke samarbeidet med pasientene. Jeg har fått tillatelse til å gjengi denne fortellingen her i forkortet form:

I fortellingen beskriver de en typisk forvernsamtale med en pasient. De får fram hvordan de forsøker å formidle hva det miljøterapeutiske tilbud består av, og at pasienten tilsynelatende forstår dette. Han stusser over at han ikke skal ha samtaler med en terapeut. Et par uker senere viser det seg at miljøpersonale sliter med å få ham med på de ulike aktivitetene, og at pasienten sier han ikke får noe behandling her. Han kan heller ikke forstå hvorfor han ikke har daglige samtaler med psykolog eller psykiater.

Fortellingen ender med at de reflekterer kritisk over sitt eget behandlingstilbud. De stiller seg følgende spørsmål:

  • Er vi som deltar i forvernet tydelige nok på hvordan avdelingen jobber?
  • Er vi for diffuse i forhold til miljøterapiens betydning?
  • Har vi det klart nok for oss hva som er forskjellen på et tilbud i en døgnavdeling kontra poliklinisk behandling?
  • Og er vi nok oppmerksomme på at gamle mønstre fra "livet ute" kan overføres til avdelingen?
  • Bruker vi begreper som er kjente for oss, men som ikke gir et innhold for andre?
  • Klarer vi, i forvernet, å kartlegge søkers forventninger til en innleggelse? (og vise versa)
  • Kartlegger vi søkers forståelse av sitt eget problem?
  • Har vi gode nok rutiner på å gjenta overfor pasienten hvordan avdelingen jobber?
  • Kan vi forvente at søker klarer å ta "imot" alt som blir sagt under et forvern? Sjekker vi underveis at pasienten forstår hva vi formidler?
  • Hvem er det som skal tilpasse seg? Må pasienten tilpasse seg systemet, eller er avdelingen tilpasningsdyktig overfor pasientens behov?
  • Hvordan er sammenhengen mellom miljøterapi og samtalene hos terapeuten?

Både flytskjemaet og fortellingen har fokus på hva pasientene opplever. Gjennom dette fokuset tydeliggjøres mange viktige spørsmål som avdelingen

må avklare for å skape en mer tydelig og konsekvent miljøterapeutisk profil og bedre samarbeidet med pasientene.

I sammenhenger hvor man arbeider med prosesser som sjelden går bra (for eksempel overføringer mellom to avdelinger på et sykehus) har vi god erfaring med å spørre etter vellykkede historier. På denne måten kan man LØFTe fram og lære av kloke grep som ble gjort (9). Det er spesielt hensiktsmessig hvis det er en dårlig stemning mellom avdelingene og hvor man anklager hverandre for kvalitetsproblemene.

Veiledningen i denne fasen av prosessforbedringen består altså av å gi dem verktøy - flytskjemaer, fokus-gruppeintervju og bruk av fortellinger - for å få dem inn i en prosess hvor de reflekterer kritisk over arbeidet sitt. I vanlige veiledningsgrupper foregår hele denne prosessen med kartlegging av problemet og refleksjoner rundt det inne i den lukkede veiledningsgruppa. Her forgår store deler av dette refleksjonsarbeidet ute i avdelingen i hele den tverrfaglige personalgruppa. 

Målinger

For å få en mest mulig presis forståelse av forbedringsområdet og et utgangspunkt for å kunne vurdere og dokumentere hvorvidt forbedringstiltakene man beslutter å iverksette virkelig fører til forbedringer, gjør man ulike former for andre målinger også. Måling av pasienttilfredshet har jeg allerede beskrevet. En annen  sentral måling i prosessforbedring er måling av programoppfyllelse. Med utgangspunkt i et standardisert flytskjema utarbeider man et program for hvilke undersøkelser, informasjon, behandling osv. man bør vurdere å gi hver enkelt pasient som kommer til avdelingen. Så kan man måle i hvilken grad dette virkelig skjer. Måling av programoppfyllelse viser hvilke deler av prosessen som er dårligst, og om det er et jevnt kvalitetsnivå eller om det varierer fra pasient til pasient.

Andre eksempler på målinger er at man kan måle ventetider for pasienter, man kan måle behandlingsaktivitet, bruk av tvang, uro osv. Det er tilretteleggerne som er ansvarlige for å gjøre disse målingene og fremstille resultatene på en oversiktlig måte. Dette får de også veiledning på. Etter at læringsnettverket er over, skal de kunne klare dette arbeidet på egen hånd.

Mål for forbedringsarbeidet

Det å sette mål for forbedringsarbeidet er en prosess som foregår parallelt med tegning av flytskjemaene og avdekking av forbedringsområder. Flyten vurderes i forhold til de ulike dimensjonene av kvalitet. Er det noen av disse dimensjonene - for eksempel den faglige kvaliteten og brukertilfredsheten - som spesielt bør forbedres, eller vil man se på alle dimensjonene? Ut fra dette setter man mål. Det er viktig at målene er mest mulig spesifikke og konkrete, slik at man unngår å snakke forbi hverandre. Et eksempel som illustrerer dette er at en arbeidsgruppe som arbeidet med dagkirurgi var enige om at de skulle redusere preoperativ ventetid. Underveis i prosessen dukket det opp frustrasjoner, fordi legen og sykepleieren hadde ulike forventninger til  hvor mye ventetiden skulle reduseres. Målene bør drøftes med de ansatte i avdelingen på samme måte som resten av prosessen. I den grad det er mulig, bør man kunne måle om man når målene. Her brukes både kvantitative og kvalitative metoder. Siden hensikten med dette jo er bevisstgjøring og forbedring, så stiller vi ikke så strenge krav til dette som man gjør i forskning. Og så bør selvfølgelig målene være realistiske og man bør bli enige om når målene skal være nådd.

Vi tilstreber å gjøre noen målinger før man setter i gang med å gjøre forbedringer, for å dokumentere hvordan kvaliteten i utgangspunktet er. Målingene er også en del av identifiseringen av forbedringsområdene. Disse utgangsverdiene vil imidlertid ofte være preget av at forbedringsprosessen allerede er i gang. En slik lav reliabilitet er prisen for å involvere hele organisasjonen, og det er det viktig å være klar over.

Forbedringer

Forbedringene av prosessen kan foregå på flere måter. Man kan forbedre hvert av trinnene i den ved å sørge for å gjøre hvert trinn på en bedre måte i forhold til alle pasientene. Når det gjelder informasjon betyr det for eksempel å informere pasientene skriftlig og muntlig om virkninger og bivirkninger av sine medisiner og at man sørger for at alle pasientene får denne informasjonen.

Man kan også forbedre prosessene ved å bygge dem om, ved å gjøre tingene på en helt ny måte. Dette har dere tidligere sett et eksempel på fra Blakstad, hvor man begynte å arbeide systematisk med pasientene mens de ventet på å få plass ved langtidsavdelingen. For å evaluere og dokumentere forbedringene, gjør man nye målinger. 

Siden vi vektlegger den bevisstgjøringen som skjer i organisasjonen, er det også viktig å dokumentere folks opplevelser.

Resultater

Gjennom veiledning av systemer i prosessforbedring kan vi dokumentere mange viktige resultater:

  • Styrking av kommunikasjon og samhandling mellom pasienter og behandlere og mellom ulike yrkesgrupper og avdelinger

Mer fornøyde pasienter

  • Bedre samsvar med god klinisk praksis
  • Sikrere medikamenthåndtering
  • Bedre utnyttelse av personell og kompetanse
  • Økt pasientflyt og tilgjengelighet, inkludert reduserte ventetider
  • Mer fornøyde og bevisste ansatte

 

Sentrale forskjeller

Til slutt vil jeg oppsummere ved å tydeliggjøre viktige forskjeller mellom denne veiledningen og "tradisjonell veiledning". Tilretteleggerne får veiledning over telefon og mail en time i uka av oss.

Måneden etter er deterfaringsseminarhvor de samme deltakerne som på opplæringsseminaret er til stede. Deler av dagen brukes til gruppearbeid i arbeidsgruppene, hvor lederne og representanter fra pasienter og pårørende deltar, og hvor vi i GRUK veileder. Størstedelen av dagen foregår i plenum hvor hver arbeidsgruppe legger fram sitt arbeid, og hva de har bruk for refleksjoner omkring og veiledning på. Deretter brukes reflekterende team på det (3).

Erfaringsseminarene er en helt ny felles arena på tvers av profesjoner og tjenesteenheter, og her er noen sitater fra deltakerne:

  • Dette er et forum for å snakke om det vi ikke har snakket om tidligere.
  • På denne måten avdekker vi ulikheter i systemet.
  • Vi lærer hvordan andre arbeider.
  • Diskusjoner og drøftinger på tvers av avdelinger gir oss et felles ståsted.

Måneden etter har vi veiledning enten av alle tilretteleggerne sammen eller av en og en arbeidsgruppe. Dette avgjøres etter behov. Fremover veksler det annen hver måned mellom erfaringsseminar og veiledningsseminar.

Denne vekslingen i aktiviteter er grunnmønsteret, men det tilpasses og justeres avhengig av behov. Sliter en arbeidsgruppe med spesielle problemer, arrangerer vi en ekstra veiledningssesjon med dem, og eventuelt deres ledere. - Eller med hele avdelingen deres, hvis det er det som skal til.

Som en avslutning på læringsnettverket har vi en sluttkonferanse hvor alle deltar og hvor vi også inviterer gjester. Her blir erfaringer og resultater presentert. Da har de lært å samarbeide på denne måten og fortsetter på egen hånd.

 

 

Stiftelsen GRUK - Gruppe for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten. Formålet vårt er å utvikle metoder for å forbedre tjenestene og implementere dem i praksis. Gruk styres av Sykepleierforbundet, Legeforeningen, KS og Telemark fylkeskommune. Kontakt gjerne;  trultek@gruk.no