Ny veileder for klinisk dokumentasjon sykepleie

Av Sidsel R. Børmark, 21.04.2015

En ny revidert veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ er nå sluttført av styret i NSFs faggruppe for e-helse. 

Veilederen har ikke vært revidert på flere år og er nå, gjennom flere års arbeid, ferdig redigert. Grunnen til at arbeidet har tatt forholdsvis lang tid er at det i de siste to - tre år har vært omfattende endringer både i lovverk, teknologiske løsninger og dokumentasjonsprosessen/standarder i sykpleie.

Sykepleiere i dag forholder seg til og anvender teknologi i alle ledd av et pasient- og behandlingsforløp. En ny sykepleier trer fram i dag - en sykepleier som anvender teknologiske løsninger for kunnskapsbasert praksis og forventer prosess-støtte i de elektroniske pasientjournalsystemene. 

I Stortingsmelding 9 (2012-2013) – «Én innbygger – én journal. Digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren» setter Regjeringen opp tre overordnede mål for IKT-utviklingen i helse- og omsorgstjenesten.

  • Helsepersonell skal ha enkel og sikker tilgang til pasient- og brukeropplysninger
  • Innbyggerne skal ha tilgang på enkle og sikre digitale tjenester
  • Data skal være tilgjengelig for kvalitetsforbedring, helseovervåking, styring og forskning

 

Regjeringen følger opp med fire strategiske grep for å nå disse målene:

  • Utrede én journal
  • Nye digitale tjenester for pasienter og brukere - «Min helse» på nett
  • Sterkere nasjonal styring og koordinering av IKT-utviklingen i helse- og omsorgssektoren
  • Fullføre igangsatte tiltak

For å realisere disse målsetningene vil det være nødvendig med et omfattende standardiseringsarbeid, slik at informasjonen gjøres strukturert, relevant og forstås og brukes likt av partene.