Akutt geriatri

Av Siw Andrea Todal, 07.11.2018

Foredrag fra akuttdagene

•10 ting
•du må kunne om
•Akuttgeriatri
•Akuttdagene 2018
•Guro Brustad
•Spesialsykepleier i Akuttmottaket SThf Skien,
•Mastergrad i klinisk geriatrisk helsearbeid
•Velkommen til «Eldrebølgen» i akuttmottak!
•Mer enn 80% av alle sykehus-innleggelser av pasienter over 80 år er en akutt innleggelse.
•Ingen aldersgruppe trenger akutt helsehjelp oftere.
•Ingen aldersgruppe skader seg oftere.
•Ingen aldersgruppe trenger ambulanse oftere.
•113 er en trygghetsalarm!
•«De 10 bud»
•for sykepleiere
•som møter eldre med
•akutt sykdom og/eller skade:
•1.
•Du skal ikke tro at alderdom og sykdom er det samme.
•Alderdom er ikke sykdom, men gir økt risiko for sykdom.
•Altfor ofte blir sykdom bortforklart med alder: «Ikke syk, bare gammel..»
•Overbehandling - Underbehandling - Feil-behandling.
•OBS: Stereotype forestillinger om alder.
•2.
•Du skal ikke tro at kronologisk og biologisk alder er det samme.
•Kronologisk alder forteller deg lite, biologisk alder sier mer.
•Aldring er en individuell prosess.
•«Fit» vs. «Frail».
•«Frailty» = et slags mål på biologisk alder.
•«Fit»
•= Robust/Sprek
•Mennesket er biologisk sett på topp rundt 30 års alder.
•Mange eldre er «fit», biologisk sett, til tross for høy alder.
•«Fit» eldre klarer seg like godt som yngre pasienter, selv etter akutt sykdom og/eller skade.
•«Frail» = Skrøpelig
•Redusert motstandskraft mot ytre påvirkning.
•Redusert fysiologiske reserver.
•Redusert evne til å opprettholde homeostase.
•Større risiko for komplikasjoner i forbindelse med en akutt hendelse.
•Kan klare seg godt, forutsatt at man får rask og riktig behandling ved akutt sykdom.
•Hvordan gjenkjenne en «frail» eldre i akuttmottak?
•ISAR

ISAR: Pasienter over 65 år som oppfyller to eller fler av følgende kriterier (ISAR positiv):

1.Daglig hjelpebehov til vanlig?
2.Økt hjelpebehov de siste 48 timer?
3.Innlagt på sykehus i løpet av de siste 6 måneder?
4.Synstap som ikke kan korrigeres?
5.Alvorlige problemer med hukommelsen?
6.Bruker seks faste legemidler daglig, eller mer enn det?

ISAR, «Identification of Seniors At Risk» (McCusker et.al, 1999).

•3.
•Du skal ikke tro at unge og gamle kropper fungerer på samme måte.
•Biologisk aldring endrer anatomi og fysiologi.
•Vitale parametere har andre «normal-verdier» hos eldre. (Og er ofte påvirket av medikamenter).
•Skrumping av organer og tap av celler gir mindre reserver. Redusert cellefunksjon og tregere respons på behandling.
•Bagatellmessig sykdom gir raskt kritisk forverring. Veien fra normaltilstand til organsvikt er kort.
•Akutt svikt leder raskt til kronisk svikt uten behandling.
•Du må aldri skynde deg langsomt!
•4.
•Du skal ikke diskriminere noen på grunn av alder.
•Alderisme. Har vi alderistiske holdninger?
•«Herregud.. 96 år..» (Himler med øynene)
•«Gamle-mor på gangen er klin dement..»
•«Alle disse gamle passer ikke her..»
•«Hvorfor i all verden skal alle gamle sendes hit?!.. Nå må kommunene snart ta ansvar..»
•«Det er vel ikke så rart om man feiler både det ene og det andre når man er 88 år.. Hva forventer de egentlig?»
•«De gamle er så søte…»
•«Jeg er så utrolig glad i de gamle, altså..»
•Alle mennesker har rett til akutt helsehjelp når de trenger det,
•uavhengig av alder.
•5.
•Du skal ikke tro at alle gamle er geriatriske pasienter.
•En geriatrisk pasients kjennetegn:
•Over 65 år.
•Aldersforandringer
•Skrøpelighet («frailty»)
•Funksjonssvikt, fysisk og/eller kognitivt
•Mange kroniske sykdommer (Komorbiditet)
•Polyfarmasi (Bruk av mer enn 5 ulike legemidler daglig)
•Svært ofte en psykisk lidelse (depresjon, angst)
•Behov for sosial støtte, klarer seg dårlig alene
•Atypiske symptomer ved sykdom

= KOMPLEKST OG PREGET AV INTERAKSJONER

•6.
•Du skal ikke overse uspesifikke og atypiske symptomer.
•Manglende fysiologiske reserver og redusert evne til å opprettholde homeostase, gjør at vanlige organspesifikke symptomer ofte mangler når eldre blir akutt syke.
•Symptomene kommer ikke alltid fra organet som er sykt, men ofte fra organet med minst reserver..
•Endret sykdoms-presentasjon hos eldre:
•Atypiske symptomer:
•Fall og kraftløshet, klarer ikke å stå på beina.
•Delirium («Akutt forvirring»).
•Forverring av kronisk sykdom.
•Forverring av gammelt slag-sequele.
•Akutt inkontinent.
•Klarer ikke ta til seg mat/drikke: Dehydrering. OBS: Tørre slimhinner!
•Manglende symptomer:
•Sepsis uten feber og frostanfall uten skjelvinger.
•Urinveisinfeksjon uten svie ved vannlating.
•Perforert ulcus og appendicitt uten magesmerter.
•KOLS forverring og forverring av hjertesvikt uten dyspne.
•Hjerteinfarkt uten brystsmerter. 60% ved NSTEMI og 40% ved STEMI har ikke brystsmerter blant pasienter over 85 år (Samaras N, Chevalley T, Samara D, Gold G, 2010).
•7.
•Du må gjenkjenne akutt funksjonssvikt.
•= Akutt tap av ferdigheter. (Klarer plutselig ikke å stå på beina, nyoppstått inkontinens, dehydrering, akutt forvirring…)
•OBS: Hastegrad etter hvor raskt endringen har skjedd.
•Kronisk funksjonssvikt = vedvarende, stabil funksjonssvikt over måneder/år. Ingen endring. Krever ikke akutt innleggelse i sykehus.
•Subakutt funksjonssvikt = endringer over siste 2 uker - 3 måneder. Rask time hos fastlege for vurdering.
•Akutt funksjonssvikt = endring siste timer, dager, opptil 2 uker. Akutt innleggelse i sykehus.
•Aldring kommer aldri akutt. Akutt funksjonssvikt er ALLTID et tegn på sykdom eller skade.
•Vanlige innleggelses-diagnoser er «Cerebral hendelse?», «Redusert allmentilstand», «Dehydrering».
•Vanligste årsaker til akutt funksjonssvikt:
•Infeksjoner
•Akutt hjertesykdom (Hjerteinfarkt uten brystsmerter, arytmier, hjertesvikt)
•Forverring av kronisk hjertesvikt
•Lungeemboli
•Nyresvikt
•Dehydrering og elektrolyttforstyrrelser
•Syre/base-forstyrrelser
•Blodsukker, dårlig regulert diabetes
•Thyroidea-status
•Anemi (Obs GI-blødning)
•Urinretensjon
•Bivirkninger av legemidler
•Atypisk hjerneslag
•Akutt funksjonssvikt er hverken et
•«pleie-problem» eller
•et «causa sosiale».
•8.
•Du må gjenkjenne delirium.
•Delirium = Akutt hjernesvikt.
•Har ikke nødvendigvis noe med alkohol å gjøre. Delirium tremens (abstinens) er en egen form for delirium. Omtales ikke her.
•Er svært vanlig når eldre blir syke. Av og til ENESTE symptom ved sykdom.
•Kortvarig (minutter, timer, dager, uker, eventuelt måneder) og forbigående når årsaken behandles. Skyldes akutt fysiologisk over-belastning. Sårbarhet (predisponerende faktor) - Belastning (utløsende faktor).
•Er IKKE demens! Demens kommer ikke akutt.
•Er skadelig for eldre. Økt risiko for varig redusert funksjonsnivå, utvikling av demens-sykdom senere og død.
•Blir sjelden oppdaget i akuttmottak! Opptil 75% av alle delirium i akuttmottak blir ikke oppdaget (Han et al ,2009).
•Ulike typer: Hyperaktivt (agitert) delirium, Hypoaktivt («stille») delirium, Mixed delirium.
•Delirium-kriteriene:

Alle kriterier må være oppfylt (DSM-5):

A. Pasienten har forstyrret bevissthet (Hyperaktiv og utagerende eller apatisk, sovner når stimuli forsvinner, sover hele tiden) og forstyrret oppmerksomhet (klarer ikke å holde fokus, holder ikke blikket ditt, problemer med å følge en samtale, klarer ikke «baklengs-tester»).

B. Symptomene representerer en endring, kommer akutt (timer, få dager) og har tendens til å fluktuere (kommer og går, veksler «klar»/«uklar», ofte forverring på natt).

C. Pasienten har forstyrret kognisjon (forvirret, kan ikke gjøre rede for tid, sted og egen situasjon, usammenhengende tale, finner ikke ord) eller persepsjonsforstyrrelser («plukker», paranoid, synshallusinert (blod, dødninger, brann, flom, blomster)).

D. Symptomene kan ikke forklares utifra allerede kjent nevrokognitiv lidelse (eks, kjent demens og er som han pleier).

E. Identifiserbare, fysiologiske, årsaksfaktorer (Infeksjon, hjertesykdom, brudd og traume, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, anemi, feber, lungeemboli, hjerneslag, forverring av kronisk sykdom, underbehandlet smerte, medikamenter, urinretensjon, m.m.). Årsakene er ofte flere og sammensatte.

•Våken, klar og orientert?
•Er pasienten din våken på en normal måte?
•Hva er «forvirret» (GCS) og «endret mental status» (qSOFA)?
•Anbefalte screening-verktøy for delirium: CAM, 4AT.
•Dersom din pasient er i delirium:
•Bidra til rask diagnostikk og behandling av utløsende, og opprettholdende, årsaker.
•Korriger alt som kan korrigeres. Unngå hypotensjon, hypoksi, hypoglykemi, feber, urinretensjon, korriger dehydrering og elektrolyttforstyrrelser.
•Unngå unødig faste: Gi de gamle mat og drikke!
•Behandle smerter tilstrekkelig.
•Rolig og bekreftende tilnærming. Reorientering tid og sted. Bruk pårørende.
•Øyekontakt. Enkel og tydelig kommunikasjon. Høreapparat og briller!
•Skjerm for bråk og bakgrunns-støy. Slå av unødig sterkt lys.
•Unngå unødig utstyr, slanger og ledninger.
•Alle unødige faste medikamenter bør seponeres.
•Unngå å behandle delirium med medikamenter! UNNGÅ: Stesolid.
•Hvis pasienten er i ferd med skade seg selv eller andre: Eventuelt lavdose-antipsykotika. (Haldol (kontraindisert ved Lewy Body Demens og parkinsons), evt Risperidon, Olanzapin, Quetiapin).
•Ikke-medikamentelle tiltak har dokumentert best effekt. Du er pasientens beste medisin!
•La pasienten snakke om hva han/hun opplever. Forklar at dette er svært vanlig og vil gå over.
•9.
•Du skal ikke undertriagere det geriatriske traume.
•MANN 40 ÅR:
•Fall (I fylla? Uhell? Sport?)
•Mulig armbrudd?
•Ortopedisk pasient.
•Røntgen: Radiusfractur, trenger ikke operasjon.
•Reponering og gips - smertestillende - sykemelding - hjem.
•= Problem løst.
•DAME 89 ÅR:
•Fall (I fylla? Uhell? Sport? Akutt funksjonssvikt? Falltendens? Utredet? Gangfunksjon? Bivirkning medisiner? Syncope? Årsak? Mulig medisinsk pasient?).
•Mulig armbrudd?
•Ortopedisk pasient.
•Røntgen: Radiusfractur, trenger ikke operasjon.
•Reponering og gips - Smertestillende - Trenger ikke sykemelding - Hjem?
•Kan ikke ta vare på seg selv - Bor alene - Går til vanlig med rullator - Har sju kroniske sykdommer - Bruker 14 ulike legemidler - Virker litt forvirret - «Begynnende dement?» - Er svært tynn og underernært - «Burde gått til fastlegen sin» - "Ikke vårt problem» - «Kan henvises til KAD-plass» - Ikke plass på KAD - Innlegges til smertelindring og mobilisering - Utskrives så fort som mulig - Hjem - Kommunal oppfølging og rehabilitering - Pasienten er dårligere enn før..
•Nytt fall (I fylla? Uhell? Sport? Akutt funksjonssvikt? Falltendens? Fortsatt ikke utredet? Gangfunksjon? Bivirkning medisiner? Syncope? Årsak? Mulig medisinsk pasient?)
•Mulig hoftebrudd?
•Ortopedisk pasient.
•Røntgen hofte: Ikke brudd.
•Hjem? Problem løst?
•Pasienten er dårligere enn noen sinne.
•Nytt fall …..
•Eldre er overrepresentert ved ulykker: Fall, bilulykker, brann, vold.
•Fall er oftest fra lav/egen høyde (lav-energi traume).
•Fall leder til nye fall..
•Eldre som skader seg klarer seg vesentlig dårligere enn yngre. Dødeligheten er høy ved lav-energi traumer.
•Eldre som tas imot i traume-mottak klarer seg bedre enn eldre som sorteres til lavere nivå. Undertriageres.
•Aldersforandringer, og antikoagulerende legemidler, gir høyere risiko for skade med mindre energi: Lavere terskel for traume-mottak. Undertriageres.
•Vitale parametere (BT, puls) responderer ikke som hos yngre grunnet aldersforandringer og medisinbruk: Undertriageres.
•Foreslåtte grenser for VP i vurdering av traume for personer over 65 år: SBP under 110 og puls over 90. (Colwell, Moreira, Greyzel, 2017)
•«Sykehusenes episodiske
•og organ-spesifikke tilnærming
•overfor eldre med akutt sykdom eller skade,
•er ikke tilpasset disse pasientenes komplekse og ofte sammensatte behov».
•                                                          Aminzadeh F & Dalziel WB. (2002)
•Geriatriens metode:
•«Bred geriatrisk vurdering»
•(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)
•Komorbiditet
•Polyfarmasi
•Daglig funksjonsnivå
•Ernæringsstatus
•Kognitiv funksjon
•Emosjonell funksjon (Depresjon)
•Mobilitet og gangfunksjon
•Sosiale forhold
•Behandling og oppfølging i tråd med CGA-prinsippene har dokumentert bedre effekt enn vanlig behandling. (Ellis G, Marshall T & Ritchie C. (2014))
•NB: Ny retningslinje for behandling av hoftebrudd :-) :-)
 
10.
•Du skal bidra til verdig avslutning og lindring ved livets slutt.
•Det er ikke alltid riktig å behandle alt.
•Det er alltid riktig å lindre alt.
•Terminal pasient i akuttmottak:
•Ta ansvar for dette menneskets siste timer!
•La pårørende slippe til.
•Fjern unødig teknisk overvåkings-utstyr: Er støy og tar fokus bort fra pasienten.
•Prioriter velvære og leie.
•Legg inn s.c kanyle (Butterfly) for administrasjon av medikamentell lindrende behandling:
•Ved smerter og dyspne: Morfin
•Ved angst, uro, dyspne, muskelrykninger,: Midazolam
•Ved kvalme, agitasjon: Haldol
•Ved surkling i øvre luftveier, ileus og kolikk: Robinul
•Gjør deg kjent med disse medikamentene. Bidra til denne lindringen i akuttmottak når det er indikasjon for det.
 
KONKLUSJON:
Underbehandling og feilbehandling forårsaker minst like mye skade, lidelse, smerte, belastning og dårlig livskvalitet som overbehandling.
Anerkjenn gamle menneskers rett til akutt helsehjelp når de trenger det.
Unngå å produsere skrøpelighet. Redd så mange celler du kan!
Bidra til å bevare så mye helse og funksjon som mulig.
 
På vegne av den eldre akuttmottaks-pasienten: Takk!
 
 «De 10 bud» for sykepleiere som møter eldre med akutt sykdom og/eller skade:
1.Du skal ikke tro at alderdom og sykdom er det samme.
2.Du skal ikke tro at kronologisk og biologisk alder er det samme.
3.Du skal ikke tro at unge og gamle kropper fungerer på samme måte.
4.Du skal ikke diskriminere noen på grunn av alder.
5.Du skal ikke tro at alle gamle er geriatriske pasienter.
6.Du skal ikke overse uspesifikke og atypiske symptomer.
7.Du må gjenkjenne akutt funksjonssvikt.
8.Du må gjenkjenne delirium.
9.Du skal ikke undertriagere det geriatriske traume.
10.Du skal bidra til verdig avslutning og lindring ved livets slutt.

                                                                             Guro Brustad, Akuttdagene 2018.

Kilder:

American College of Emergency Physicians, Geriatric Healthcare Professionals, Emergency Nurses Association, & Society for Academic Emergency Medicine. (2014, 29.11.16). Geriatric Emergency Department Guidelines. 2016.

Aminzadeh F & Dalziel WB. (2002). Older adults in the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg Med, 39(3), 238-247.

Bakke, Dehli, Wisborg (2014). Fatal injury caused by low-energy trauma - a 10 year rural cohort. Acta Anethesiol Scand. 2014; 58:726 - 732

Becerra et al. (2011) Do not attempt resuscitation and cardiopulmonary resuscitation in an inpatient setting: Factors influencing physicians decisions in Switzerland. Gerontology, 2011, Vol.57; pp 414 -21

Bondevik, Nygård (2012) Tverrfaglig Geriatri. En innføring.

Bonne, Schuerer (2013). Trauma in the older adult: epidemiology and evolving geriatric trauma principles. Clin Geriatr Med 29(1), 137-150

Callaway, Wolfe (2007). Geriatric trauma. Emerg Med Clin North Am 25(3), 187-860

Cherniack. (2002). Increasing use of DNR orders in the elderly worldwide: Whose choice is it?

J Med Ethics 2002; 28: 303 - 307

Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, & Rockwood K. (2013). Frailty in elderly people. Lancet, 381(9868), 752-762.

Conti, Merlani, Ricou. (2012). Prognosis and quality of life of elderly patients after intensive care. Swiss Med Wkly. 2012; 142: w13671

Colwell C., Moreira M. E., Grayzel J. (Aug 02, 2017) Geriatric Trauma: Initial evaluation and management.

https://www.uptodate.com/contents/geriatric-trauma-initial-evaluation-and-management?search=geriatric%20trauma&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Duppils, Wikblad (2007). Patients experiences of being delirious. J Clin Nurs 16(5):810-8

Ellis G, Marshall T & Ritchie C. (2014). Comprehensive geriatric assessment in the emergency department. Clin Interv Aging, Cochrane Database Syst Rev(7), Cd006211

Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch, C., Gottdiener, J., . . . McBurnie MA. (2001). Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 56(3), M146-156.

Gudbjørud, A. B., & Myhre, K. I. (16. juni 2010). Identifisering av risikoområder innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre - oppsummeringsrapport. Oslo: Helsetilsynet.

Hamel MB, Davis RB, Teno JM, Knaus WA, Lynn J, Harrell F, Jr., et al. Older age, aggressiveness of care, and survival for seriously ill, hospit- alized adults. SUPPORT investigators. Study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments. Ann Intern Med. 1999;131(10):721–8.

Hashmi, A., Ibrahim-Zada, I., Rhee, P., Aziz, H., Fain, M. J., Friese, R. S., & Joseph, B. (2014). Predictors of mortality in geriatric trauma patients: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg, 76(3), 894-901. doi: 10.1097/TA.0b013e3182ab0763

Helsetilsynet. (2010). Identifisering av risikoområder innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre - oppsummeringsrapport. (Internserien 15/2010). Oslo: Statens Helsetilsyn.

McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trépanier S, Verdon J & Ardman O. (1999). Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. Journal of the American Geriatrics Society, 47(10), 1229-1237.

Morton, Fontaine. (2013). Critical Care Nursing. A holistic Approach. (Kap 12: The critically ill older patient)

Nerland, Watne, Wyller. (2013) Delirium in elderly patients. Tidsskr Nor Laegeforeningen. 2013 Aug 20;133(15):1596-600. Review

Rutschmann, O. T., Chevalley, T., Zumwald, C., Luthy, C., Vermeulen, B., & Sarasin, F. P. (2005). Pitfalls in the emergency department triage of frail elderly patients without specific complaints. Swiss Med Wkly, 135(9-10), 145-150. doi: 2005/09/smw-10888

Salvi, F., Morichi, V., Grilli, A., Giorgi, R., De Tommaso, G., & Dessi-Fulgheri, P. (2007). The elderly in the emergency department: a critical review of problems and solutions. Intern Emerg. Med., 292-301.

Salvi, F., Morichi, V., Grilli, A., Lancioni, L., Spazzafumo, L., Polonara, S., . . . Lattanzio, F. (2012). Screening for frailty in elderly emergency department patients by using the Identification of Seniors At Risk (ISAR). Journal of Nutrition, Health & Aging, 16(4), 313-318. doi: 10.1007/s12603-011-0155-9

Samara N, Chevalley T, Samara D, Gold G (2010). Older Patients in the Emergency Department: A review. Ann Emerg Med Vol 56(3) pp 261-269

Statistisk Sentralbyrå. (2014). Pasienter på somatisk sykehus, 2013. Statistikk. fra https://www.ssb.no/helse/statistikker/pasient/aar/2014-04-09

Wyller. (2011). Geriatri, en medisinsk lærebok.