FHIs råd om personlig smittevernsutstyr under fødsel og ved ultralydundersøkelser av gravide

Av NSF, 02.06.2020

Jordmorforbundet er kjent med at det har vært mye diskusjon i miljøet rundt hvilket nivå av personlig smittevernsutstyr (PPE) som bør brukes i ulike situasjoner. NSF henvendte seg derfor 22.april til FHI med spørsmål om dette. Her er forkortet versjon av spørsmålene med svar fra FHI, samt kortversjon av anbefalinger av smittevernutstyr basert på ny veileder av NGF utarbeidet 25.mai i samarbeid med FHI:

 

SPØRSMÅL 1

I utdrivningsfasen av fødsel er jordmor/fødselslege i fare for direkte kontaminering av væsker på grunn av nær kontakt (under en meter) med pasienter som tar så i ved pressing at munnsekret ofte
spruter. Det er også stor risiko for kontakt med avføring når barnet er på vei ned i fødselskanal og når det presses ut. Det er ifølge ny veileder per i dag ikke grunnlag for å definere fødsler som en aerosolgenerende prosedyre. Jordmorforbundet mener at fødselens utdrivningsfase må anses som en situasjon med høyrisikoeksponering for smitte og at personalet må beskyttes deretter, uavhengig av kvinnens smittestatus.
Vi ønsker presisering og begrunnelse av hvorfor fødselshjelperen ikke trenger åndedrettsvern og at det er nok med munnbind og briller/visir som sprutbeskyttelse.

SVAR FRA FHI: Vaginal fødsel (inkludert pressing i utdrivingsfasen med forsert respirasjon, skriking, stønning og hosting) inngår ikke som aerosolgenerende prosedyrer i FHIs anbefalinger. Det er heller ikke inkludert i andre retningsgivende internasjonale guidelines for covid-19. FHI har ikke utarbeidet en liste over ikke-aerosolgenerende prosedyrer fordi dette ville blitt for omfattende.

 

SPØRSMÅL 2

I alt pasientnært arbeid eksponeres helsepersonell for mulig smitte. Ved å følge nøye smitteverntiltak, inkludert korrekt bruk av beskyttelsesutstyr, vil risikoen for smitteoverføring til helsepersonell reduseres betydelig. Covid-19 er et nytt virus og vi har begrenset kunnskap.

Det forskes mye på effekt av ulike smitteforebyggende tiltak nå under koronapandemien. Kunnskapen øker daglig, og vi er nødt til å hele tiden revurdere våre egne anbefalinger, inklusive råd om bruk av munnbind. Smitteverntiltakene må vurderes opp mot pandemiens forløp.

I følge rapporten fra Det europeiske smittevernbyrået (ECDC), er det nå styrket bevis for at også personer med milde eller ingen symptomer, bidrar til smittespredning (1), i tillegg til at mange ikke har symptomer i det hele tatt.

Jordmødre er etter vår vurdering i høy risiko for å bli eksponert for Covid-19. Mange koronasmittede har ingen symptomer. Fire av fem som får påvist koronasmitte har ingen symptomer ifølge Kinesiske helsemyndigheter.  Dette er avviker med hva WHO tidligere har antatt (2). Virus i koronafamilien er funnet på overflater i opptil 9 dager etter deponering og i studier av SARS-CoV-2-viruset er det sett overlevelse på overflater fra 4-72 timer avhengig av materiale (3).

Bør man bruke basalt smittevernsutstyr (munnbind, hansker, briller) under alle fødsler i utdrivningsfasen? Dette har det ikke vært tradisjon for i Norge, selv om det under en fødsel ofte er mye sprut av kroppsvæsker og fødselshjelperen (jordmor og/eller lege) ofte er tilsølt av blod, fostervann og avføring etter en forløsning. Nå vil vi ha et ukjent antall asymptomatisk smittede fødende og spørsmålet er om basale smittevernregler bør presiseres for alle forløsninger.

 

SVAR FRA FHI: Basale smittevernrutiner sier (https://www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/09.-basale-smittevernrutiner-i-hels/): Basale smittevernrutiner gjelder ved arbeid med alle pasienter, uavhengig av mistenkt eller bekreftet diagnose eller antatt infeksjonsstatus. Basale rutiner er basert på prinsippet om at alle kroppsvæsker inklusive blod, sekreter og ekskreter (unntatt svette), ikke-intakt hud og slimhinner kan inneholde smittestoffer.

Gjennomføring av basale rutiner overfor alle pasienter vil redusere risikoen for smitte fra både kjente og ukjente smittekilder, og er en forutsetning for et effektivt smittevern i helsetjenesten. Ved basale smittevernrutiner benyttes personlig beskyttelsesutstyr etter en risikovurdering av den aktuelle situasjonen. Det er viktig at fødebarselavdelinger følger sykehusets infeksjonskontrollprogram og de lokale rutiner. FHI oppfordrer ledelsen ved fødebarselavdelingene til å ha en tett dialog med smittevernpersonell i eget sykehus.

 

SPØRSMÅL 3

Beskyttelse av legen/jordmoren under ultralydundersøkelse av fosteret har også vært mye diskutert både i Norge og internasjonalt. Man sitter tett på pasienten og som regel tar undersøkelsen mere enn 15 min. 

 

SVAR FRA FHI: Det er per nå svært lav pågående smittespredning av koronavirus i befolkningen i Norge. Siste modell fra FHI viser at sannsynlighet for smitte fra en asymptomatisk person som fører til covid-19 hos den smittede, nå er 0,001% (dvs. én av 100 000). Ved innkomst i sykehus siles pasienter mht. covid-19, slik at risiko for smitte reduseres ytterligere.

 

Antall pasienter med covid-19 som innlegges på sykehus, går ned viser den siste ukerapporten fra FHI. https://www.fhi.no/sv/smittsomme-sykdommer/corona/dags--og-ukerapporter/dags--og-ukerapporter-om-koronavirus/ . Epidemien overvåkes kontinuerlig og resultatene publiseres daglig.

 

På bakgrunn av denne kunnskapen anbefaler FHI derfor ikke generell bruk av kirurgisk munnbind og visir ved ultralyd av gravide (hvor det ikke foreligger mistanke eller er påvist covid-19).

Referanseliste:

  1. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-use-face-masks-community.pdfhttps://forskning.no/ntb-virus/mange-koronasmittede-har-ingen-symptomer/1666943
  2. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104(3):246-51.
  3. https://nhi.no/for-helsepersonell/fra-vitenskapen/beskytter-munnbind-mot-coronavirus/

 

 

Ny veileder av NGF: Koronavirus ved svangerskap og fødsel

Anbefalingen er utarbeidet på vegne av Norsk Gynekologisk forening bestående av fødeleger, mikrobiolog og fostermedisinere i tett samarbeid med Folkehelseinstituttet (FHI). Anbefalinger utarbeidet av nyfødtleger er innlemmet i samarbeid med FHI. Hensikten med veilederen er å sikre at tilnærmingen til gravide-og barselpasienter som er eksponert for SARS-CoV-2-smitte er mest mulig lik på nasjonalt nivå. Det tas høyde for at tilpasninger vil måtte gjøres på det enkelte sykehus basert på den fysiske utforming av hver enkelt avdeling, tilgjengelig personell og pasientpopulasjon.

Kroppssekret eller materiale tilsølt med kroppssekret fra SARS-CoV-2-smittede gravide og fødende håndteres som potensielt infeksiøst. På grunn av en ukjent andel asymptomatiske gravide, bør personell ved fødeavdelingen bruke egnet beskyttelsesutstyr i alle dråpesmittesituasjoner, slik som under trykketiden ved fødsler. Bruk av utstyr (hansker, munnbind (II/IIR), øyebeskyttelse, forkle/frakk) foreslås tilpasset avdelingens prosedyrer, pasientsmittesituasjon og screeningaktivtet. 

Forløsning anbefales ved fødeavdeling med mulighet for isolering og kontinuerlig overvåkning av mor og foster. Sentralisering av gravide med covid-19 pga. lokale forhold eller avstand til tertiærsykehus bør planlegges regionalt. Grad av isolasjon avhenger av lokale forhold, men det anbefales å holde gravide med SARS-CoV-2 i kontaktsmitteisolat, eller som et minimum, på eget rom med separat toalett atskilt fra friske i avd. Disse bør ha eget personell med beskyttelsesutstyr.

Anbefalt beskyttelsesutstyr: (https://www.youtu.be/-A-doqQF4Hc)

  • Frakk
  • Kirurgisk munnbind (type II) med visir (eller briller)
  • Hansker

 

I gjennomgangen av 116 gravide med covid-19 ble 85/99 forløst med sectio på indikasjon covid-pneumoni, tidligere sectio og føtalt distress (11 %). I en britisk rapport ble 58 % forløst med sectio, 30 % med direkte relasjon til covid-19. Vaginal forløsning foretrekkes, og sectio utføres på vanlig obstetrisk indikasjon, dog vil dette avhenge av den gravides almenntilstand og grad av luftveissymptomer. Invasive metoder som skalp, laktat og operativ forløsning må vurderes ut fra risiko-nytte-perspektiv. Det er i dag ingen god evidens for ikke å benytte invasive metoder på klinisk indikasjon. Dette rådet er grundig diskutert med FHI og vil evalueres kontinuerlig ut fra tilgjengelig evidens og erfaring.   

Vaginal fødsel (inkludert pressing i utdrivingsfasen med forsert respirasjon, skriking, stønning og hosting) inngår ikke som aerosolgenerende prosedyrer i FHIs anbefalinger. Det er heller ikke inkludert i andre retningsgivende internasjonale guidelines for covid-19.

FFP3-masker og tilsvarende er dermed ikke nødvendig. Vanntett kirurgisk munnbind (type IIR) med visir eller briller skal benyttes dersom fare for dråpesmitte. Munnbindet bør skiftes etter 4 timer (1,2,3). Det er ikke nødvendig at den fødende (SARS-CoV-2 smittet eller mistenkt smittet) har på seg munnbind under fødsel med mindre hun ønsker. De overnevnte punktene om munnbind er grundig diskutert med FHIs smittervernsavdeling, inkludert i FHIs tilsvar på Jordmorforbundets og NGFs formelle henvendelse vedr. smittevern i fødselsomsorgen (oppdatert 12.05.20), men rådene vil revideres ved evt. ny evidens.

Dråpesmittebeskyttelse behøves hvis man er mindre enn 2 meter fra kvinnen i > 15 minutter.

Les hele veileder her: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/koronavirus-ved-svangerskap-og-fodsel/

Referanseliste:

1.FHI. Fakta om koronaviruset (covid-19, coronavirus) [updated 27.04. Available from: hFHI. Personlig beskyttelsesutstyr ved covid-19, inkludert råd om utvidet bruk og gjenbruk  [updated 18.05.20. Available from: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/personlig-beskyttelsesutstyr/.

2.       FHI. SARS-CoV-2, MERS-CoV og SARS-CoV og risiko for luftbåren smitte – en hurtigoversikt  [Available from: https://www.fhi.no/publ/2020/sars-cov-2-mers-cov-og-sars-cov-og-risiko-for-luftbaren-smitte/.

3. FHI. SARS-CoV-2, MERS-CoV og SARS-CoV og risiko for luftbåren smitte – en hurtigoversikt  [Available from: https://www.fhi.no/publ/2020/sars-cov-2-mers-cov-og-sars-cov-og-risiko-for-luftbaren-smitte/.