Faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp

God kvalitet kjennetegnes ved at den enkeltes yrkesutøvelse og virksomhetenes samlede tjenestetilbud er kunn­skapsbaserte, trygge, sikre, brukerinvolverende, rett prioriterte og rettferdig fordelt.

Hva er faglig forsvarlighet?

Faglig forsvarlighet bygger på hva som bør kunne forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen forøvrig. Faglig forsvarlig sykepleie er det vi til daglig kaller god praksis. Kravet om faglig forsvarlighet setter standard for all yrkesutøvelse i helsetjenesten.

Begrepet forsvarlighet er en faglig, etisk og rettslig norm for hvordan den enkelte bør utøve arbeidet. Hovedhensynet bak kravet om forsvarlighet er å beskytte pasienten mot handlinger som ikke er i tråd med en norm for faglig forsvarlighet.

Mange sykepleiere og sykepleierledere har utfordrende rammevilkår for god praksis. De står i krevende dilemmaer i en hverdag med høy risiko for avvik og uønskede hendelser. Vi har alle en plikt til å ta opp uforsvarlige forhold og å lære av konkrete feil og mangler. Dette forutset­ter en meldekultur, engasjerte medarbeidere og en ledelse som vektlegger kvalitet og kon­tinuerlig forbedring.

De yrkesetiske retningslinjene er sentrale i sykepleiefaglige vurderinger. Disse bør brukes aktivt når forsvarlig sykepleie diskuteres og videreutvikles.

Forsvarlighetskravet innebærer to typer ansvar som er knyttet til hverandre:

Helsepersonells individuelle ansvar:

Arbeidsgivers/leders systemansvar:

Bestemmelsene om forsvarlighet er tatt inn i lovverket for å sikre at befolkningen har lik tilgang på tjenester av god faglig kvalitet. I tillegg skal det styrke tillitsforholdet mellom pasient, pårørende og helse -og omsorgstjenesten. Det skal også ivareta respekten for den enkeltes liv, integritet og menneskeverd.

Den enkeltes ansvar

Forsvarlig sykepleie består av flere ulike faktorer som henger nøye sammen. Disse faktorene og sammenhengen mellom dem er vist i modellen nedenfor.

Modellen tar utgangspunkt i to hovedelementer:

  • Grunnlaget sykepleien baseres på
  • Hvordan syke­pleien utøves i praksis

I forsvarlig sykepleie inngår både juridiske, faglige og etiske rammer og prinsipper for yrkesutøvelsen i møtet med pasientens og pårørendes behov. Det juridiske, faglige og etiske henger sammen, og er nødvendig for å oppnå forsvarlighet. Om en av faktorene ikke er tilstede, kan ikke situasjonen eller handlingen vurderes å være forsvarlig sykepleie.

Sykepleiens grunnlag

Myndighetskrav

Som autorisert og offentlig godkjent sykepleier er du forpliktet til å handle i tråd med de til enhver tid gjeldende myndighets­krav. Med myndighetskrav menes her lover, forskrifter, internasjonale konvensjoner og nasjonale retningslinjer som regulerer både organisering, ledelse og faglige krav for utøvelse av helsehjelp.

Yrkesetiske retningslinjer

Som sykepleier har du et individuelt ansvar for etisk forsvarlig yrkesutøvelse. Dette innebærer en sykepleiepraksis med forpliktelse om å «gjøre vel», unngå skade, og vise respekt for pasientens autonomi. Sammen med rettferdighet og barmhjertighet er dette de mest sentrale etiske grunnprinsippene, som er felles for alt helsepersonell.

Relevant og oppdatert fagkunnskap

Sykepleiere har kunnskap og ferdigheter som til sammen utgjør den grunnleggende kompetansen som forventes av sykepleiere. Videre har du som sykepleier en plikt til å holde deg faglig oppdatert.

Omsorgsfull sykepleie

Sykepleie kan ikke utøves uten omsorg, men omsorg kan utøves av andre enn sykepleiere. Dermed er forsvarlig sykepleie ikke mulig å oppnå uten at sykepleieren er omsorgsfull når sykepleien utøves. Omsorg handler om sensibilitet, omtanke, medfølelse og å se mennesket vi skal hjelpe. For eksempel kan en prosedyre som teknisk sett utføres likt fra gang til gang, oppleves forskjellig avhengig av hvem som utfører prosedyren og hvem prosedyren blir utført på. Å handle omsorgsfullt er like viktig som å være teknisk dyktig, men omsorg uten tekniske ferdigheter er heller ikke forsvarlig. Det er ikke enten eller, men både òg.

Pasient og pårørendes behov

Pasient og pårørendes behov er kjernen i klinisk praksis for sykepleiere og annet helsepersonell. Alle personer som har behov for og mottar helsehjelp eller som henvender seg for å få helsehjelp, har rettigheter som pasient. Helsehjelp defineres som enhver handling utført av helsepersonell som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål. Pasient og pårørendes behov er unike og ofte svært for­skjellige ved ulike former for helsehjelp, og utgjør et sentralt element i forsvarlig sykepleiepraksis.

Faglig kompetent sykepleie

Kompetanse innen sykepleie innebærer at du som sykepleier er i stand til å handle korrekt i en gitt situasjon. For å kunne utøve sykepleie på en kompetent måte må du ha oppdatert kunnskap, relevante ferdigheter samt faglige og personlige egenskaper. Videre må du ha kapasitet og motivasjon til å handle på en korrekt måte, og kjenne din rolle og dine faglige grenser. Dette innebærer også at du må forstå og kjenne til de samlede faglige og ressursmessige muligheter og begrensninger du befinner deg i.

Leders ansvar

Som leder har du et spesielt ansvar for å sikre at krav pålagt i lover og forskrifter blir etterlevd. Kravet om at den enkelte helsearbeider skal utøve faglig forsvarlig virksomhet er lovpålagt. Det er også ditt ansvar at virksomheten organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter om faglig forsvarlig yrkesutøvelse.

Lederes systemansvar gjelder for alle ledere i helsetjenesten. Dette betyr at sykepleieledere på alle nivå, fra pasientnære lederstillinger til topplederstillinger har systemansvar for at tjenesten de leder er faglig forsvarlig. Dette innebærer at du som leder har en plikt til å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre oppgavene på en forsvarlig måte.

Sykepleieledere omfattes av både § 4 (forsvarlig yrkesutøvelse) og § 16 (forsvarlig tjenestetilbud) i Helsepersonelloven.

Faglig forsvarlighet beskrives her:

Dette innebærer at du som leder har ansvar for å:

  • Legge til rette for at helsepersonell kan utføre arbeidet på en forsvarlig måte
  • Etablere klar oppgave- og ansvarsfordeling på den enkelte enhet/avdeling
  • Sikre tilstrekkelig bemanning og kompetanse
  • Sikre tilfredsstillende teknisk utstyr
  • Sikre tilfredsstillende prosedyrer, rutiner og internkontroll
  • Organisere arbeidet på en måte som ivaretar effektiv og forsvarlig bruk av personellressurser

Styringsretten er arbeidsgivers rett til å lede, fordele og organisere arbeidet.

Den enkelte ansatte har med andre ord en plikt til å følge de instrukser arbeidsgiver/ledere gir. Plikten er imidlertid ikke absolutt. Den enkeltes selvstendige ansvar for forsvarlig yrkesutøvelse styres også av kravet i Helsepersonellovens § 4. For å unngå strid mellom arbeidsgivers instrukser og helsepersonellets individuelle ansvar, har lovverket derfor bestemmelser som stiller krav til ledere om organisering av virksomheter som yter helsehjelp.

Ledere har i samarbeid med medarbeiderne en sentral rolle i å utvikle tilfredsstillende standarder for god praksis. Det er viktig å jevnlig avsette tid til risikovurderinger av de ulike områdene i tjenestetilbudet og til refleksjoner om mål og forventninger for en kunnskapsbasert praksis. Dette kan gjøres ved å:

  • Definere standard ut fra pasientens behov
  • Sørge for gode rutiner/prosedyrer
  • Lage system for å dokumentere at rutiner/prosedyrer og myndighetskrav følges opp
  • Etablere en kultur for å melde avvik

Vurdering av grenser for forsvarlig praksis

Til tross for vanskelige grensedragninger mellom forsvarlig og uforsvarlig yrkesutøvelse, mener Norsk Sykepleierforbund likevel det er mulig å uttrykke noen utgangspunkt og tilfeller der helse- og omsorgstjenesten klart nok faller inn under det uforsvarlige.

Norsk Sykepleierforbund mener det er faglig uforsvarlig når pasienten eller pasientene ikke får dekket grunnleggende behov, sikres nødvendig helsehjelp og/eller blir utsatt for unødvendig skade eller lidelse. Årsakene til at tjenesten blir vurdert som uforsvarlig kan knyttes både til det enkelte helsepersonells individuelle ansvar beskrevet i Helsepersonelloven § 4, og til arbeidsgivers/leders ansvar slik det bl.a. er nedfelt i Helsepersonelloven § 16.

Lav bemanning, manglende kompetanse og svikt i rutiner og retningslinjer har stor betydning for forsvarlig sykepleie.

Uforsvarlige forhold, hva gjør du?

Uønskede hendelser, feil og avvik kan skje overalt i helse- og omsorgstjenestene. Når du som sykepleier opplever enkelthendelser bør du:

  • Vurdere hva du selv kan gjøre for å rette opp i situasjonen
  • Melde avvik når det er relevant
  • Ta det opp med kolleger og leder, og eventuelt tillitsvalgt

Videre bør du som sykepleier:

  • Ta opp med nærmeste leder og kreve opplæring dersom dine oppgaver har endret seg over tid og de faglige kravene går ut over dine kvalifikasjoner
  • Ved grunnleggende og vedvarende svikt i organisering, rutiner og tjenestetilbud, melde dette gjennom tilgjengelige avvikssystem eller på annen måte til nærmeste leder
  • Dersom forholdene ikke blir rettet på, bør du vurdere å gå videre til leder på overordnet nivå, og da gjerne også informere/avklare dette med tillitsvalgt/hovedtillitsvalgt

Det er viktig med åpenhet om at feil kan skje, at vi må lære av dem og har en god meldekultur.

Du som sykepleieleder har et særskilt ansvar, som innebærer:

  • Det skal være trygt å si fra om avvik, feil og nesten hendelser samt kritikkverdige forhold
  • Ved uønskede hendelser; sørger for god oppfølging av de involverte

Dersom manglende ressurstilgang til enheten medvirker til at du som er sykepleierleder ikke kan ivareta systemansvaret etter Helsepersonelloven (§16), må du melde fra skriftlig om dette til nærmeste leder. Hvis dette er forgjeves, bør du melde fra til virksomhetens overordnede ledelse. Manglende ressurser kan for eksempel gjelde bemanning eller midler til teknisk utstyr. Dersom du ikke når frem internt og forsvarlighetskravene ikke er oppfylt, har du som leder i ytterste konsekvens plikt til å gi melding til tilsynsmyndighetene.

Meldeplikten inntrer allerede når du som sykepleier eller leder blir kjent med "forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet”. Det er altså nok at forholdet kan medføre fare for skade på pasienters helse eller liv. Skaden behøver ikke å ha inntruffet. Om Statens helsetilsyn ikke forfølger saken, har du oppfylt din meldeplikt. Tilsynsmyndighetens beslutning kan gi deg trygghet om at situasjonen er akseptabel ut fra det man vanligvis bør kunne forvente.

I forarbeidene til helsepersonelloven er det forutsatt at ”forhold som kan medføre fare for pasientens sikkerhet” skal tolkes strengt. Situasjonen må være av en slik art at det er sannsynlig eller åpenbart at pasientens helsetilstand kan forverres, at pasienten påføres alvorlig skade, smitte e.l.

Med ”forhold” menes:

  • Konkrete tiltak (undersøkelse/behandling/pleie) og unnlatelse av tiltak
  • Rutiner (manglende/sviktende/utdaterte)
  • Teknisk utstyr (manglende/utilstrekkelig tilstand/vedlikehold)
  • Svikt i organisering av tjenesten, for eksempel mangel på helsepersonell eller mangel på personell med tilstrekkelige kvalifikasjoner
  • Medarbeideres manglende kvalifikasjoner eller personlige problemer. For eksempel rusmiddelmisbruk, manglende oppdatering av faglige kvalifikasjoner og fravær av vilje til å innrette seg i forhold til egne kvalifikasjoner

Varselordning

Det er mange som opplever å være involvert i uønskede hendelser. System og organisasjoner kan ha svakheter, både kjente og ukjente, som kan føre til svikt. Dette kan igjen påføre skade på pasienten/brukeren, i verste fall kan det være svært alvorlig. Registrering av uønskede hendelser og nesten-hendelser er viktig i systematisk kvalitets- og forbedringsarbeid. Å behandle meldingene om uønskede hendelser og å jobbe med god meldekultur er nødvendig for å kunne lære av disse.

Det er de enkelte virksomhetene som har ansvaret for at tjenestene er forsvarlige. Målet med varselordningen er å avdekke uforsvarlige forhold raskere. Da kan forholdene rettes opp og pasientsikkerheten bedres. Varselordningen skal bidra til økt pasientsikkerhet, kvalitet og tillit til helse- og omsorgstjenesten.

Fra 1. juli 2019 ble plikten til å varsle Statens helsetilsyn om dødsfall og svært alvorlige skade etter hendelser i helse- og omsorgstjenesten endret til å gjelde alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester. Plikten er fastsatt i ny helsetilsynslov § 6 Plikt til å varsle tilsynsmyndigheten om alvorlig hendelse.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3:
«Virksomheter som er omfattet av loven her, skal straks varsle Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen, jf. helsetilsynsloven § 6 og lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 7. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.»

Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a:
«Virksomheter som er omfattet av loven her, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at annen pasient eller bruker skader en annen, jf. helsetilsynsloven § 6. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.»

Både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten har de samme kriteriene for hvilke hendelser som skal varsles:

  • dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker
  • som følge av ytelse av helse- og omsorgstjeneste eller ved at pasient eller bruker skader en annen
  • utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.

Når det har oppstått en alvorlige hendelse skal virksomheten gjøre en konkret vurdering av om hendelsen er varslingspliktig. I vurderingen skal det legges vekt på om hendelsen kan skyldes feil, forsømmelser eller uhell på virksomhets- og/eller individnivå, om det er uklart hva som har skjedd og om saken fremstår som kompleks.

Det er ikke varslingsplikt for hendelser som kunne ha medført dødsfall eller svært alvorlig skade.

Statens helsetilsyn eller fylkesmannen kan kontaktes ved usikkerhet om hendelsen skal varsles. 

Varsel sendes på e-post til varsel@helsetilsynet.no

Varslene følges opp ulikt avhengig av alvorlighetsgrad, kompleksitet og antatt risiko for at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Helsetilsynet innhenter nærmere opplysninger i saken før beslutning om hvordan varselet skal følges opp, tas.

De vanligste fremgangsmåtene som benyttes er

  • Avsluttet etter innledende undersøkelser
  • Videre tilsynsmessig vurdering/oppfølging hos fylkesmannen.
  • Stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn

I tillegg til å varsle Helsetilsynet ved alvorlige hendelser skal virksomheten

  •  følge opp og informere pasienter og pårørende
  •  gjennomgå hendelsen
  •  identifisere og følge opp risikoreduserende tiltak.

Ledelsen ved virksomheten skal, gjennom styringssystem og organisasjonskultur, legge til rette for åpenhet og læring av uønskede hendelser. Tilsynsmyndigheter vil i oppfølgingen av varslene vektlegge kravene til ledelse og systematisk kvalitetsarbeid slik det framgår av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Veiledning er gitt i Helsedirektoratets «Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten».

Varsel til Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom)

Plikten til å varsle alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten til Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) trådte i kraft mai 2019. Inntil videre varsles til Statens helsetilsyn som sender varslene videre til Ukom. Ukom er en uavhengig, statlig virksomhet. Deres oppdrag er å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge. Gjennom grundige og systematiske undersøkelser av hendelsesforløp og bakgrunnsfaktorer skal Ukom avdekke årsakssammenhenger og systemfeil som kan være viktige for å forebygge nye alvorlige hendelser. Ukom skal gi helse- og omsorgstjenesten råd om hva som kan gjøres for å bedre tryggheten for pasienter, pårørende og alle som arbeider i tjenesten. Ukom tar imot varsel og bekymringsmelding fra helse- og omsorgstjenesten, pasienter, brukere og pårørende. Det er mulig å varsle om ulike forhold som kan påvirke pasientsikkerheten:

  1. Lovpålagt varselplikt om alvorlig hendelser i spesialisthelsetjenesten.
  2. Bekymringsmelding om alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten. Dette gjelder både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, samt meldinger fra pasienter, brukere og pårørende.
  3. Varsel om kritikkverdige forhold på arbeidsplassen.

Reaksjoner ved brudd på forsvarlighet

Ved brudd på kravene i helsepersonelloven om faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, kan du som sykepleier bli møtt med ulike reaksjoner. Formålet med disse er å ivareta pasientenes sikkerhet. Reaksjonene skal være et verktøy som samfunnet, tilsynsmyndighetene og arbeidsgivere kan ta i bruk for å stoppe uønsket atferd og forbedre kvaliteten på helsetjenestene. Systemet har også en viss lærende effekt ved at reaksjonene kan virke preventive.

Sykepleiere som i enkeltsituasjoner eller over tid handler i strid med kravene til faglig forsvarlig yrkesutøvelse, kan utsettes for fem typer av reaksjoner:

  • Arbeidsrettslige reaksjoner fra arbeidsgiver: Irettesettelse, oppsigelse, avskjedigelse.
  • Erstatningsansvar: Oppreisningserstatning, menèrerstatning, erstatning for økonomisk tap.
  • Administrative reaksjoner fra tilsynsmyndigheten: Advarsel, begrensning eller tilbakekalling av autorisasjon.
  • Straff: Påtaleunnlatelse (personellet anses skyldig, men slipper fengsel eller bot), bot, fengsel.
  • Reaksjoner fra egen fagforening: Påpeking om at handlingen er i strid med yrkesetiske regler, eksklusjon.