På hjemmesiden til Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjeneste (Ukom) finner vi en oversikt over kommisjonens ansatte. Der står Marianne og Ingrid oppført med titlene "sykepleier og gransker". NSF Rogaland har invitert seg selv til intervju for å høre mer om hvem de er, hva de jobber med - og hvorfor sykepleierkompetanse kan utgjøre et viktig bidrag i kommisjonens arbeid.
Å være sykepleier i UKOM
- Som sykepleiere vet vi at alvorlige hendelser sjelden skyldes én enkelt feil. Ofte handler de om hvordan tjenester, rammebetingelser og arbeidsprosesser virker sammen. Sykepleiere har ofte et helhetlig blikk på pasientforløpet. Vi kjenner betydningen av observasjoner, kommunikasjon, kontinuitet, dokumentasjon, bemanning, kompetanse og samarbeid. Denne kunnskapen er viktig når vi skal forstå hvordan ulike forhold virker sammen, fastslår Marianne og Ingrid.
-Ukom vurderer ikke enkeltpersoners skyld. Vi ser på hvordan de nevnte forholdene påvirket forløpet og handlingsrommet. Målet er å avdekke sårbarheter og dele kunnskap som tjenestene kan bruke i forbedringsarbeidet – gjennom rapporter, læringsmateriell og faglige arenaer.
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM)
Ukom er en uavhengig statlig virksomhet med oppdrag å undersøker alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten. Formålet er å forstå hva som skjedde, hvorfor det kunne skje, og hva tjenestene kan lære. På bakgrunn av analysene gir Ukom anbefalinger som skal styrke pasient- og brukersikkerheten og forebygge at lignende hendelser skjer igjen.
Hvem er vi – og hva gjør vi?
Marianne og Ingrid er begge erfarne sykepleiere med kompetanse som er høyst relevant for Ukoms arbeid
Marianne
-Jeg er sykepleier med mange års erfaring fra spesialisthelsetjenesten, først fra gynekologi og senere fra ledelse og kvalitets- og forbedringsarbeid. har videreutdanning i administrasjon og ledelse og en mastergrad i risikostyring og sikkerhetsledelse
Ingrid:
-Jeg er sykepleier med hovedfag i helsefag. I utdanningen min har jeg vært opptatt av sykepleiefaget, gode helsetjenester og pasientsikkerhet. Jeg har erfaring fra klinisk arbeid, sykepleierutdanning, fagutvikling og rådgivning i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Jeg har også arbeidet med lokale, regionale og nasjonale saker innen tjenesteutvikling, samhandling og prioritering.
Både Marianne og Ingrid fremhever at erfaringen fra pasientnært arbeid og utvikling av tjenester har gitt dem kompetanse til å forstå hvordan behandling og omsorg faktisk gjennomføres i en travel tjeneste, og ikke minst hvordan organisatoriske rammer kan påvirke pasientsikkerheten.
Hvorfor Ukom?
-Vi søkte oss til Ukom fordi vi ønsket å bruke kompetansen vår til å styrke pasient- og brukersikkerheten på nasjonalt nivå. Ukoms samfunnsoppdrag motiverte oss: å undersøke alvorlige hendelser og forhold, forstå hvorfor de oppstår og bidra til læring i helse- og omsorgstjenesten. Vi har begge arbeidet i Ukom siden oppstarten i 2019. Det har vært lærerikt og utfordrende å være med på å bygge opp en ny, statlig undersøkelseskommisjon
Marianne hadde arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i flere år da Ukom ble etablert i Stavanger:
-Stillingen ga meg mulighet til å bruke denne erfaringen i et nasjonalt perspektiv. Jeg ønsket særlig å undersøke hvordan ulike forhold i helse- og omsorgstjenesten virker sammen, og bidra til kunnskap som kan forebygge at alvorlige hendelser skjer igjen, sier hun til NSF Rogaland
Også for Ingrid representerte Ukom en mulighet til å bruke sin kompetanse til beste for helsevesenet og pasientene:
-Jeg søkte meg til Ukom fordi jeg er opptatt av pasientsikkerhet og av å forstå hva som ligger bak alvorlige hendelser. Jeg ville bruke kompetansen og erfaringen min til å undersøke hvordan fag, ledelse og strukturelle forhold former handlingsrommet i tjenestene. I Ukom utforsker vi dette handlingsrommet og bruker det vi lærer, til å styrke pasientsikkerheten, sier Ingrid.
Hva gjør sykepleiere i Ukom?
-I Ukom arbeider vi som granskere i tverrfaglige team. Vi planlegger og gjennomfører undersøkelser, går gjennom dokumentasjon og intervjuer pasienter, pårørende, helsepersonell og ledere. Vi henter også kunnskap fra forskning, statistikk, regelverk og tidligere rapporter. Underveis har vi dialog med fagmiljøer, fagorganisasjoner, brukerorganisasjoner og andre aktører som kan belyse temaet. Vi analyserer informasjonen, prøver ut ulike forklaringer og undersøker hvordan forhold på flere nivåer virker sammen, sier Marianne og Ingrid
Målet for det tverrfaglige teamet er å finne sammenhenger og sårbarheter som har betydning for pasient- og brukersikkerheten.
-Vi bruker enkelthendelser til å løfte fram risiko og læring som kan være relevant i hele helse- og omsorgstjenesten. Funn og anbefalinger utvikler vi i dialog med berørte og relevante aktører.
Hva betyr det å undersøke en hendelse med systemperspektiv?
-Det betyr at vi ikke bare spør hva den enkelte gjorde, men også hvorfor handlingene framstod som naturlige eller mulige der og da. Vi undersøker hvilke opplysninger som var tilgjengelige, hvordan arbeidet var organisert, og hvilke krav, ressurser og prioriteringer som formet situasjonen. Da kan læringen rette seg mot forhold tjenestene faktisk kan forbedre.
Når kan sykepleiere kontakte Ukom?
Sykepleiere og andre kan melde fra til Ukom om alvorlige hendelser eller forhold som har eller kan få betydning for pasient- og brukersikkerheten. Pasienter, brukere og pårørende kan også melde fra. Ukom har taushetsplikt og ivaretar personvernet til dem som er involvert.
Vi tar imot:
- Lovpålagte varsler om hendelser som har ført til svært alvorlig skade eller dødsfall (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a og helsetilsynsloven). Som helsepersonell melder du fra gjennom www.melde.no.
- Varsler fra pasienter, brukere og pårørende om svært alvorlig hendelser i helsetjenesten. Dette melder du som pasient, bruker eller pårørende ifra om på Helsenorge.no.
- Bekymringsmelding om alvorlige hendelser eller omstendigheter som har eller kan gå ut over pasienters og brukeres sikkerhet. Disse kan du melde fra om her på vår nettside.