Når samarbeid med pårørende blir vanskelig

Innsender beskriver en sak hvor sønnen til en pasient ønsker å ta helsefaglige avgjørelser om sin forelder. Sønnen har oppført seg truende overfor personalet i avdelingen når det har vært uenighet om hvordan forelderen kan få best mulig helsehjelp. Dette har blitt vanskelig for sykepleierne i avdelingen. Rådet for sykepleieetikk behandlet denne saken og svarte innsenderen som følger:

I saker hvor det er vanskelige samarbeidsforhold, må man alltid først forsøke å få til en dialog. Noen ganger kan en åpen og nysgjerrig tilnærming til krav og ønsker man ikke helt forstår, være nyttig. Samtidig forstår vi at det i denne saken ikke har vært mulig å få til en slik dialog. 

Du beskriver hvordan dere som helsepersonell overstyres av pårørende. Dere er bekymret for at pasienten blir skadelidende fordi sønnens inngripen ved noen anledninger fører til at helsepersonellets plikt gi faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp settes til side, for å gjøre sønnen til lags og å glatte over konfliktene mellom den pårørende og dere som jobber i avdelingen.  

Du lurer på om det finnes etisk og juridisk begrunnelse for å sette grenser for pårørendes tilstedeværelse i behandlingen.   

  

Dere er bekymret for at pasienten ikke får faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp:   

Helsepersonellet “tvinges” til å gi helsehjelp de ikke mener er faglig forsvarlig og omsorgsfull, fordi sønnen ønsker å bestemme hva som skal gjøres, og fordi dere har gitt etter for mange av ønskene/kravene.  

Pasienten har i mange år brukt BiPAP om natten. Ansvarlig lege mener at pasienten ikke lenger har medisinsk behov for denne, og har seponert behandlingen. 

Sønnen forlanger at denne behandlingen skal fortsette. Dere lurer på hvordan og hvem som kan sette grenser for sønnens krav om bruk av BiPAP-maske, når det ikke er medisinsk indikasjon. Dere har  kommet frem til et kompromiss der personalet tar av maska hvis pasienten motsetter seg eller tar av maska selv. Rådet for sykepleieetikk tenker at hvordan man yter faglig forsvarlig og omsorgsfull sykepleie til denne pasienten har både juridiske og etiske perspektiv.   

Juridisk perspektiv: Hva skjer når pasienten ikke har krefter til å motsette seg maska? Skal det defineres som bruk av tvang hvis man sette på maske når pasienten ikke kan motsette seg? 

 Når pasienter ikke har samtykkekompetanse, kan pårørende uttale seg på vegne av pasienten. Samtidig har ikke pasienten eller den som handler på pasientens vegne, rett til å bestemme den medisinske behandlingen; juridisk sett har legen det overordnede ansvar for denne. 

 I et etisk perspektiv kommer autonomiprinsippet til anvendelse: Hva kan pasienten bestemme selv? Hen får på maske til natten, men ikke hvis hen motsetter seg. Hva skjer når hen ikke har krefter til å motsette seg? Hvordan kan vi vite hva pasienten selv ønsker?  

Velgjørenhetsprinsippet: Personalet har observert at pasienten sover bedre på natta uten forstyrrelser av BiPAP. Det er heller ingen medisinsk indikasjon for å bruke maska.  

Personalet opplever at de ikke får gitt pasienten trygghet, ro og god pleie når sønnen er til stede under stell, fordi han oppleves som trakasserende og truende.   Vet dere  hva forelderen synes om at sønnen er til stede under stell?  

Ikke-skade-prinsippet: Pasienten påføres ubehag av BiPAP-maske, og det er heller ikke utenkelig at hen opplever ubehag av sønnens aggressive tilstedeværelse. Sønnen er opptatt av at han ønsker at forelderen IKKE skal dø av en infeksjon, og har ved flere anledninger forlangt at pasienten skal utredes for infeksjon og behandles med antibiotika. Er det uverdig å dø med/av en infeksjon? Er antibiotikabehandling den riktige medisinske behandlingen, eller kan behandling bidra til å forlenge lidelse? 

Rettferdighetsprinsippet: Å gi sykepleie/helsehjelp til moren krever tidvis to pleiere fordi ansatte er engstelige for å være alene med pas og bli utsatt for sønnen. Det går ut over andre pasienter når to pleiere er opptatt med et stell som egentlig bare krever en person.  

   

 Arbeidsmiljøet ved avdelingen 

Personalet føler seg utrygge på jobb: Personalet opplever at de trakasseres av pårørende. Sønn har oppført seg truende og blitt eskortert ut av politiet.    

  De ansatte blir ikke tatt på alvor: Saken er blitt løftet opp til statsforvalter og kommuneledelse. Ansatte har fått beskjed fra kommuneledelsen om å glatte over pårørendes trakassering. Avviksmeldinger de har skrevet blir avvist av sønnen, som nekter for å ha opptrådt truende.   

Ledelsen i avdelingen/institusjonen har tilbudt pårørendemøte for å løse saken på laveste nivå, men dette ønsker ikke sønnen uten å ha med advokat.  

Ansattes faglige vurderinger og tiltak blir utfordret av pasientens sønn. 

  Hva er vårt råd?   

Hensynet til pasienten skal vektlegges:   

I våre yrkesetiske retningslinjer står det:  

(Punkt 1.9) Sykepleiere samhandler med pårørende og behandler deres opplysninger med fortrolighet. Dersom det oppstår interessekonflikt mellom pårørende og pasient, skal hensynet til pasienten prioriteres. 

Vi mener det er urimelig av øverste ledelse i kommunen å skyve ansvaret for å løse denne konflikten ned til avdelingsleder og de ansatte som arbeider med å gi sykepleie og omsorg til pasienten. De har rett på et forsvarlig og trygt arbeidsmiljø, og slik vi ser det, må arbeidsgiver ta ansvar for å sørge for dette, og ikke delegere ansvaret for å stå i en tilsynelatende uløselig konflikt til pleiepersonalet som har det daglige ansvaret for pasienten.  

Lederen i institusjonen vil ha en viktig funksjon her, sammen med ledelsen i kommunen. Vi tenker at i denne saken må være ledere på et høyere nivå enn i avdelingen som tar “støyten”, det må være de som står for grensesettingen, og det må være på det nivået all uenighet skal tas opp, og det må gjøres en avtale om at pasientens ikke får lov til å diskutere og instruere alle, men kun forholde seg til kontaktpersonene i ledelsen. Det er svært viktig at alle avtaler og alle hendelser dokumenteres i pasientens journal. 

Det er et overordnet kommunalt ansvar at pasienten får faglig forsvarlig helsehjelp – og at ansatte har et trygt og forsvarlig arbeidsmiljø.  Tilsynslegen har det overordnede ansvaret for den medisinske behandlingen av pasienten. 

Ledelsen i kommunen kan innkalle sønnen til møte, hvor han kan ha med advokat.  Vi antar at det vil være klokt at også ledelsen har med seg juridisk bistand på et slikt møte. Det kan også være nyttig med faglig bistand fra annen lege i kommunen i tillegg til tilsynslegen. Det kan eventuelt opprettes multidisiplinært team. https://ehandboken.ous-hf.no/document/115339   

Når det tas avgjørelser sønnen er uenig i, må ledelsen på institusjons- og/eller kommunalt nivå ha ansvaret for å formilde dette til sønnen, for å dokumentere og ta ansvaret for dette, slik at ansatte kan henvise dit hvis det oppstår konflikter. Som når ledelsen ved institusjonen har bestemt at de alltid skal være to pleiere i samhandling med pasienten, kan de ansatte henvise til leder hvis/når sønnen er uenig i dette.  

Denne saken fra Sykepleien tar opp en liknende problemstilling. https://sykepleien.no/fag/2025/01/hva-gjor-helsepersonell-nar-parorende-motarbeider-pleien 

Med vennlig hilsen 

Rådet for sykepleieetikk