Pasient som ikke ønsker helsehjelp 3

Når en pasient med kognitiv svikt motsetter seg nødvendig helsehjelp, settes både selvbestemmelse, pasientsikkerhet og faglig ansvar på prøve. Denne saken belyser hvordan helsepersonell må balansere respekt for autonomi med plikten til å gripe inn når liv og helse står i fare.

Innsender beskriver en situasjon hvor hjemmetjenesten har mottatt en pasient etter et sykehusopphold. Pasienten har diabetes, hypertensjon, uspesifisert delirium og atrieflimmer. Hen har den siste tiden blitt mer kognitivt svekket og motsetter seg hjelp fra hjemmesykepleien til både mat, drikke, stell, insulin og blodsukkermålinger, men bruker trygghetsalarmen.  

Primærkontakt har hatt tett dialog med pårørende hele veien. 

En kollega fra hjemmetjenesten tar et tilsyn hos pasienten etter hjemkomsten, og vurderer da at det ikke er forsvarlig å la pasienten være alene. Kollegaen tilkaller fastlege, legevakt og ambulanse for hjelp. Pasienten nekter å bli tatt målinger av og blir verbalt og fysisk aggressiv. Hen slår og sparker. Sammen med fastlege, legevakt og ambulanse blir det bestemt at pasienten skal legges inn på sykehus med tvang. Hen blir forflyttet i stol med belte slik at hen ikke skal falle ut av stolen ned trappene i leiligheten. 

 Pårørende er misfornøyd med både informasjon og hendelse, og mener de ikke har fått tilstrekkelig med informasjon. Pårørende ønsker ikke at moren skal få livsforlengende behandling eller medisiner. Hjemmetjenesten opplever pårørende som slitne.  

Kollega opplever situasjonen som vanskelig og ønsket ikke la pasienten være igjen i leiligheten alene da hun observerer pasientens økende forverring og allmenntilstand.  

Situasjonen er svært vond og vanskelig for alle involverte.  

Ivaretakelse av pasienten: 
Autonomiprinsippet er viktig i alt vi gjør som sykepleiere. Innsender beskriver en pasient som er delirisk og kognitivt svekket, og som kollegaen vurderer at det ikke er trygt at overlates til seg selv. I slike tilfeller har man plikt til å yte øyeblikkelig hjelp, også hvis pasienten motsetter seg dette, dersom hen fremstår åpenbart forvirret og ikke samtykkekompetent. Det fattes derfor et vedtak om å innlegge pasienten mot hens vilje, og pasienten motsetter seg aktivt dette.  

Vi tenker at kollegaens valg om å ikke etterlate en syk og hjelpetrengende pasient alene i leiligheten, var helt riktig, og omfattes av:  

 Lov om helsepersonell § 7 Øyeblikkelig hjelp 

• Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. 

Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere viser vei for hva som er god yrkesetikk. Dette er punkter vi mener er særlig viktige i saken du har sendt oss. 

1.1 Sykepleieren har ansvar for å yte omsorgsfull sykepleie og lindre lidelse. Sykepleieren ivaretar den enkelte pasients behov for helhetlig omsorg og understøtter menneskets ressurser, mestring, håp og livsmot. 

1.2 Sykepleiere bidrar til pasientsikkerhet, og forebygger uheldige hendelser og pasientskader. Sykepleieren rapporterer når pasienter utsettes for kritikkverdige eller uforsvarlige forhold. Lojalitet til arbeidsstedet skal ikke hindre dette. 

1.4 1.4 Sykepleieren respekterer pasientens rett til å selv foreta valg, her under å frasi seg sin selvbestemmelse (autonomi). 

1.7 Sykepleieren beskytter pasienten mot ulovlig og unødvendig rettighetsbegrensning og tvang. 

Når vi diskuterer saker av etisk karakter i Rådet, bruker vi også de fire etiske prinsippene; Autonomi, gjøre godt, ikke-skade og rettferdighet. 

I slike saker som den innsender beskriver, kan de tre første prinsippene komme i konflikt med hverandre, og vil kreve at man veier dem opp mot hverandre. Her kommer autonomi-prinsippet i direkte konflikt med ikke-skade, da pasientens motstand mot å motta livsnødvendig helsehjelp som blodsukkermåling og administrering av insulin, potensielt kan medføre alvorlig skade eller død. 

Punktene i YER om å bidra til pasientsikkerhet og gi omsorgsfull sykepleie, er her i konflikt med hva pasienten uttrykker at hen (ikke) ønsker. Men når man vet at pasienten har en kognitiv svikt og har vært, eller er delirisk, vil det være omsorgsfull sykepleie og ivaretakelse av pasientens sikkerhet å bruke tvang når en pasient gjør valg som kan være livstruende.  Bruk av tvang skal alltid være på minimum, og opphøre med en gang den akutte situasjonen er avklart. Se igjen plikten til å gi øyeblikkelig hjelp § 7 i Lov om helsepersonell. 

Rettferdighetsprinsippet i denne situasjonen handler om at alle pasienter har rett til faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp. Når pasienten ikke har beslutningskompetanse, og motsetter seg helsehjelp plikter helsepersonell å gi helsehjelp når det er påtrengende nødvendig (fare for liv og helse). 

Ivaretakelse av pårørende: 

Innsender beskriver at pårørende er misfornøyde med informasjonen og hendelsen, og de mener de ikke har fått tilstrekkelig informasjon. Hen skriver også at de pårørende ikke ønsker at pasienten skal få medisiner eller livsforlengende behandling. Vi som har behandlet denne saken i rådet, tolker beskrivelse dithen at pårørende var misfornøyde med at pasienten ble lagt inn på sykehus mot sin vilje. Vi kan forstå at pårørende ble opprørt og fortvilet over situasjonen som oppsto. Vi mener at det i slike situasjoner er viktig at man også tar seg tid til å informere og snakke med hendelsen med pårørende – men først etter at den akutte situasjonen er avklart. 

Insender skriver at den pårørende virket sliten, og hvis den kognitive svikten og motstanden mot å ta imot nødvendig helsehjelp, har vart over tid, er dette svært forståelig. Vi har imidlertid ikke opplysninger som sier at dette ikke er en akutt delirisk tilstand som konsekvens av det sykehusoppholdet hen har hatt. En slik delirisk tilstand kan føre til at pasienten gjør valg hen ikke ville gjort om delirium ikke var til stede. Dette kan det også være nødvendig å ha en samtale med pårørende om.  

Det ser ut til at situasjonen som beskrives skjedde like etter utskrivelse fra sykehus. Vi tenker at situasjonen og/eller den medisinske tilstanden kanskje ikke var helt avklart da pasienten ble utskrevet. Når situasjonen er slik innsender beskriver, med økende forvirring og kognitiv svekkelse, mener vi at det vil være et godt tiltak med et vurderingsopphold på korttidsplass i sykehjem eller helsehus når det akutte er avklart og utredet i spesialisthelsetjenesten. Dette for å avklare funksjonsnivået til pasienten og planlegge videre oppfølging.  

Under et slikt opphold er det også vanlig at det avholdes et møte med institusjonens lege, pårørende og noen ganger pasient og sykepleier. På et slikt møte vil videre behandlingsavklaring være et viktig tema. Ut fra opplysningene til innsender, vil det være behov for en avklaring av hvilken helsehjelp som skal tilbys fremover, og særlig vil det være viktig å forsøke å få frem hva som er pasientens ønsker. Selv om hen ikke har beslutningskompetanse til å full selvbestemmelse, kan hen likevel være i stand til å være medbestemmende i behandlingen fremover.   

Helsedirektoratets veileder for beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling, er for tiden ute på høring - https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/beslutningsprosesser-ved-begrensning-av-livsforlengende-behandling 

Det er viktig å avklare hva som er og hva som ikke er livsforlengende behandling. Insulinbehandling forlenger livet, men i seg selv regnes det ikke som livsforlengende behandling slik som dialyse, respiratorbehandling og antibiotika. Insulinbehandling kan, ifølge veilederen, avsluttes dersom det er tatt en avgjørelse om at livsforlengende behandling skal begrenses. Å refokusere til lindrende behandling, inklusive administrasjon av insulinbehandling vil ikke være en del av en slik behandlingsavklaring. Det er hva som er til pasientens beste som til enhver tid skal ligge til grunn for all helsehjelp. Å avslutte all medisinsk behandling, som for eksempel insulin, kan gi pasienten unødig lidelse.  

Ivaretakelse av kollega som stod i situasjonen 

Når det oppstår konflikter mellom pårørende og helsepersonell i etiske krevende situasjoner er det også viktig å ivareta den som stod i situasjonen og handlet etter beste evne med prinsippet om å ikke skade pasienten for øye.  

Det kan være viktig å ha faglig og etisk refleksjon i kollegiet etter en slik hendelse.  

Oppsummert  

Retten til å ta egne avgjørelser (autonomiprinsippet) er viktig å ivareta i sykepleie. En pasient som viser tegn til delir og kognitiv svekkelse vil kunne ta skade om hen overlates til seg selv uten å få helsehjelp. Ikke-skade-prinsippet vil i slike tilfeller ha forrang. Helsepersonell skal gi nødvendig helsehjelp selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen, jmf Lov om helsepersonell § 7 om øyeblikkelig hjelp. 

Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere viser vei for god yrkesetikk. Viktige punkter inkluderer ansvar for omsorgsfull sykepleie, bidrag til pasientsikkerhet, respekt for pasientens rett til selvbestemmelse, og beskyttelse mot unødvendig tvang. Slik du beskriver hendelsen mener vi at det er omsorgsfull sykepleie å bruke tvang når pasienten viser tegn til kognitiv svikt og delir, og åpenbart har behov for helsehjelp.  

Et vurderingsopphold på korttidsplass i sykehjem eller helsehus kan være et godt tiltak for å avklare funksjonsnivået til pasienten og planlegge videre oppfølging. Under et slikt opphold er det vanlig med møter for å avklare videre behandling og pasientens ønsker. 

Vi vil anbefale en faglig og etisk refleksjon i kollegiet, både for å bearbeide av hendelsen for de som har vært involvert i den, og for faglig utbytte og handlingsberedskap i lignende situasjoner.  

 Med vennlig hilsen

Rådet for sykepleieetikk