Faglige forhold

Institusjoner som for eksempel sykehus og sykehjem har ansvar for å legge til rette for at helsepersonell kan overholde de krav som blir stilt dem, og ellers sørge for rammebetingelser som gjør det mulig å gi pasientene faglig forsvarlig behandling. I en omstilling må derfor konsekvensene for faglig forsvarlige tjenester, kartlegges. Muligheten for å utøve faglig forsvarlig sykepleie har også direkte innvirkning på de ansattes arbeidsmiljø. Arbeidsmiljølovens krav om fullt forsvarlig arbeidsmiljø skal også ivaretas i en omstillingsprosess.

Hovedoppgavene for tillitsvalgte i en omstilling er å ivareta medlemmenes interesser, i tillegg til NSFs samfunns-, fag- og helsepolitiske synspunkter. Tillitsvalgte må derfor i samarbeid med medlemmene gjennomgå og drøfte hvilke følger omstillingen vil kunne få for den faglige standard som tjenesten skal ha, for den enkeltes mulighet til å utøve faglig forsvarlig sykepleie og for de ansattes arbeidsmiljø. På denne måten vil tillitsvalgte være godt forberedt i møte med arbeidsgiver i den videre prosessen. Gjennom god faglig argumentasjon og konstruktive innspill, vil tillitsvalgte kunne bidra til at omstillingen gjennomføres på en slik måte at det ikke går på bekostning av helselovgivningens og arbeidsmiljølovens krav.

Faglig forsvarlighet

Kravet om faglig forsvarlighet setter standard for all yrkesutøvelse i helsetjenesten. Gjennom retten til medbestemmelse har tillitsvalgte mulighet til å fremme synspunkter på de konsekvenser omstillingen kan få for faglig forsvarlighet. Selv om innspillene ikke alltid blir tatt hensyn til, er det viktig at NSFs tillitsvalgte fremkommer med tydelige budskap knyttet til faglige konsekvenser, og at innspillene blir nedfelt i drøftingsreferater.

• Helselovgivningen

  Kravet om faglig forsvarlighet går igjen i alle helselovene og setter standard for all yrkesutøvelse i helsetjenesten. Ansvaret påhviler både den enkelte sykepleier og eiere og ledere av virksomheten.

  Fem sentrale helselover regulerer helsepersonells arbeid:

  • Lov om helsepersonell mv (lov nr. 64 av 2.7.1999)
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (lov nr. 61 av 2.7.1999)
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m (lov-2011-06-24-30)
  • Lov om pasient og brukerrettigheter (lov nr. 63 av 2.7.1999)
  • Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (lov nr. 62 av 2.7.1999)

  Lov om helsepersonell
  Kravet om faglig forsvarlighet er fastsatt i lov om helsepersonell § 4:
  
  "Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
  
  Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell."
  
  Bestemmelsen fastsetter at du som sykepleier er forpliktet til å utøve faglig forsvarlig sykepleie. Faglig forsvarlig sykepleie skal bidra til at pasienter tilbys trygge og sikre helsetjenester og ikke utsettes for unødvendige belastninger.
  
  Faglig forsvarlighet er ikke et statisk begrep, men en rettslig standard og en norm som forandrer seg over tid. Dermed vil det som defineres som god sykepleiepraksis også endres. Dette understreker kravet til og behovet for faglig ajourføring, og forventninger til at den enkelte sykepleier er oppdatert innen sitt fagfelt. Faglig forsvarlighet innebærer å beskytte pasienten mot handlinger og unnlatelser som innebærer "unødvendig" risiko.
  
  Lov om spesialisthelsetjenesten
  Kravet om forsvarlighet er også nedfelt i lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2:
  
  "Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige." 
  
  Bestemmelsen setter krav om at innholdet i tjenesten skal være i samsvar med en minstestandard, og at pasienter skal motta forsvarlige helsetjenester. Etterlevelse av dette kravet fordrer at planlegging, utbygging, organisering, drift og vedlikehold av helsetjenesten totalt sett understøtter at forsvarlighetsnormen kan etterleves. Det er her viktig å påpeke sykepleielederes ansvar. Leder står ansvarlig for hvordan tjenesten til enhver tid er organisert, hvilken bemanning og kompetansesammensetning vedkommende enhet har ut fra pasientenes behov.

  Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  Etter lovens § 4-1 skal helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

  1. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud,
  2. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,
  3. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
  4. tilstrekkelig fagkompetanse skal sikres i tjenestene

  Se også Kvalitetsforskriften og verdighetsforskriften (Verdighetsgarantien)
  
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

  Forskrift om en verdig eldreomsorg

  Lov om pasient- og brukerrettigheter
  Pasient- og brukerrettighetsloven ses på som helselovenes grunnlov. Lovens formålsparagraf understreker at de helsetjenestene som tilbys skal ha god kvalitet. Dette må sees i lys av kravet til faglig forsvarlighet på individ- og systemnivå. Intensjonen med pasient- og brukerrettighetsloven er å styrke pasientenes rettslige stilling gjennom:

  • rett til nødvendig helsehjelp
  • rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisning mottas
  • rett til "second opinion"/ fornyet vurdering
  • rett til individuelle planer ved langvarige og kroniske lidelser, samt til pasienter under psykisk helsevern
  • styrket rett til medvirkning, informasjon og samtykke
  • rett til fritt sykehusvalg, innen samme behandlingsnivå
  • rett til innsyn i journal
  • barns og foreldres særskilte rettigheter
  • pasient-/brukerombud i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og sosialtjenesten

  
  
  Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  Intensjonen i loven er å:

  • Økt rettsikkerhet for pasienter med alvorlige sinnslidelser
  • Regulere nye forhold som vern om personlig integritet, skjerming og den tvangsinnlagte pasientens forbindelse med omverden.

• Hva er faglig forsvarlighet?

  Begrepet forsvarlighet er en faglig, etisk og rettslig norm for hvordan den enkelte bør utøve arbeidet. Hovedhensynet bak kravet om forsvarlighet er å beskytte pasienten mot handlinger som ikke er i tråd med en norm for faglig forsvarlighet. Like viktig er det å beskytte pasienten mot at helsepersonell unnlater å handle i tråd med samme forsvarlighetsnorm.

  I kravet til faglig forsvarlighet ligger ikke det optimale eller perfekte, der alt som er mulig å gjøre for den enkelte pasient må forsøkes og alle tilgjengelige ressurser må tas i bruk. Et slikt krav vil kunne gå på bekostning av andre pasienter og representere ressursløsing i form av tid og penger. Forsvarlighetskravet bygger derimot på hva som bør forventes i den aktuelle situasjonen på bakgrunn av helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjon for øvrig.
  
  Kravet til forsvarlighet er avhengig av helsepersonellets:
  
  Kvalifikasjoner: Kravet til hver enkelt sykepleier om forsvarlig praksis i konkrete situasjoner varierer med sykepleiernes  formal og real kompetanse. Det som forventes vil derfor avhenge av utdanning og erfaring ut over grunnutdanning. Helsepersonell må holde seg faglig ajour for å kunne utføre faglig forsvarlig helsehjelp.
  
  Innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner: Enhver sykepleier må unnlate å begi seg inn i situasjoner som de ikke har forutsetninger for å takle eller som de ikke er faglig kvalifisert for å løse.
  
  Ikke en statisk størrelse: Forskning og erfaring som gir ny innsikt, kan endre det som er  faglig forsvarlig. Det forventes at sykepleierne skal følge med i og opptre i samsvar med faglig utvikling som gjøres på deres arbeidsområde.
  
  Arbeidets karakter og situasjonen for øvrig: Kravene til god praksis vil kunne variere ut fra de konkrete omstendighetene sykepleierne arbeider under.Kravet til forsvarlighet vil vurderes ulikt fra situasjon til situasjon, eksempel: Et arbeidssted som preges av lite hensiktsmessig utstyr og underbemanning sammenlignet med om hjelpemidler og personellsituasjonen er optimal. Lite ressurser, dårlig økonomi, mangel på kontinuitet og underbemanning,  er elementer som truer pasientsikkerheten.
  
  Forsvarlighetskravet forutsetter at det til enhver tid er fokus på og drøftinger om kravene til faglig forsvarlig yrkesutøvelse og god praksis. I omstilling er tillitsvalgtes rolle å påse at rammebetingelsene, av organisatorisk og ledelsesmessig karakter, er slik at det er mulig å etterleve og innfri kravet om faglig forsvarlighet. Spørsmål det kan være aktuelt å stille er for eksempel: 

  • vil nedbemanning få konsekvenser for pasientsikkerhet ?
  • har man tilstrekkelig bemanning ?
  • foreligger tilstrekkelig kompetanse ?
  • er det behov for kompetansetiltak som følge av endring i oppgaver ?  
  • har man tilfredsstillende rutiner for hvordan nye metoder skal gjennomføres ?

• Arbeidsgivers ansvar og sykepleierens ansvar

  Hovedhensynet bak kravet om faglig forsvarlighet er å beskytte pasienten mot handlinger som ikke er i tråd med forsvarlighetsnormen og mot unnlatelser av å handle i tråd med normen. Forsvarlighetskravet forankres i to typer ansvar; arbeidsgivers systemansvar og det individuelle ansvaret hos hver enkelt sykepleier.

  Arbeidsgivers ansvar - systemansvar
  En omstilling utfordrer den etablerte organiseringen. Arbeidsgivere/ledere har det organisatoriske ansvaret for driften, dvs. systemansvaret, jf helsepersonelloven § 16.
  
  Helsepersonelloven § 16 sier følgende om innholdet i arbeidsgivers/leders systemansvar:

  • Etablere klar oppgave- og ansvarsfordeling på den enkelte avdeling
  • Sikre tilstrekkelig bemanning og kompetanse
  • Sikre tilfredsstillende teknisk utstyr
  • Sikre tilfredsstillende prosedyrer, rutiner og internkontroll
  • Organisere på en måte som ivaretar effektiv og forsvarlig bruk av personellressurser

  Krav om forsvarlig praksis er bestemt ut fra faglige, etiske og juridiske normer. Disse normene dannes ut fra kunnskap, praksis, erfaring og forskning. Sykepleie skal være basert på anerkjent og dokumentert kunnskap og forskning, klinisk erfaring og pasientens ønske og behov. Ledere må ha kunnskap og kompetanse som gjør dem i stand til å legge til rette for faglig diskusjoner om pasientsikkerhet og kvalitet som sikrer faglig forsvarlighet.
  
  Sykepleierens ansvar - individuelt ansvar
  Med sykepleiernes autorisasjon følger et selvstendig og personlig ansvar for å utføre arbeidsoppgavene på faglig forsvarlig måte. Formålet med autorisasjon er å ivareta pasientenes sikkerhet og bidra til kvalitet på helsetjenesten på en slik måte at befolkningen har tillit til helsevesenet.
  
  Forsvarlighetskravet knytter seg både til den direkte pasientbehandlingen og til det å vise respekt og verdighet for pasienten. Sykepleiere og annet helsepersonell plikter å gi pasienten omsorgsfull hjelp. Det er helt sentralt at sykepleieren er bevisst sitt individuelle ansvar i utøvelsen av sykepleie, eks, det er et minimumskrav at pasientene får dekket sine grunnleggende behov.
  
  Lenke til NSFs nettside om faglig forsvarlighet
  Lenke til kvalitetsforskriften

• Faglig uforsvarlig sykepleie

  NSF mener det er faglig uforsvarlig sykepleie når pasienten ikke får dekket sine grunnleggende behov, ikke får nødvendig helsehjelp eller blir utsatt for skader eller unødvendige lidelser. Helsetilsynet understreker at «det må foreligge et kvalifisert avvik fra det som er god praksis før det karakteriseres som uforsvarlig».

  Årsakene til at tjenesten blir vurdert som faglig uforsvarlig kan knyttes både til arbeidsgivers systemansvar slik det er nedfelt i helsepersonelloven § 16, og til helsepersonellets individuelle ansvar i henhold til helsepersonelloven § 4. Arbeidsgivere/ledere må organisere og gi rom for at sykepleierne kan oppfylle sine krav til forsvarlighet. De lovbestemte pliktene vil kunne innebære at sykepleierne i visse situasjoner må forholde seg til sykepleierens yrkesetiske retningslinjer og forsvarlighetskravet og ikke til arbeidsgivers instrukser, for eksempel hvis instruksen innebærer uforsvarlig adferd i forhold til pasienten verdighet eller profitthensynet tilsier at pasienten ikke får forsvarlig behandling.
  
  Når er det fare for pasientens sikkerhet?
  I forarbeidene til helsepersonelloven er det forutsatt at "fare for pasientens sikkerhet" skal tolkes strengt. Forholdet må være av en slik art at det er sannsynlig eller åpenbart at pasientens helsetilstand kan forverres, at pasienten påføres skade, smitte e.l.

  Sykepleiere plikter å gi opplysninger til arbeidsgiver om forhold som kan medføre fare for pasientsikkerheten. Tillitsvalgte er en viktig alliansepartner for sine medlemmer, samtidig som tillitsvalgte bør kanalisere viktig informasjon og dokumentasjon om uforsvarlig praksis til leder. Med "forhold" menes for eksempel:

  • Handlinger som er uforsvarlige
  • Mangelfulle rutiner el. manglende bekjentgjøring av nye rutiner
  • Feil eller mangler ved teknisk utstyr
  • Svikt i organisering av tjenesten, for eksempel mangel på helsepersonell, eller mangel på personell med tilstrekkelige kvalifikasjoner.
  • Manglende kvalifikasjoner eller personlige problemer hos helsepersonell

  Meldeplikt og avvik
  Meldeplikt betyr i denne sammenheng at helsepersonell av eget tiltak skal gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet, jf. § 17 i helsepersonelloven.
  
  I omstillingsprosesser vil meldeplikten inntre når du som sykepleier eller tillitsvalgte blir kjent med forhold "- som kan medføre fare for pasienters sikkerhet.". Det er altså tilstrekkelig at forholdet kan medføre fare for skade på pasienters helse eller liv. Skaden behøver ikke å ha inntruffet.
  
  Dersom planer for omstilling synes å medføre fare for pasienters sikkerhet må dette tas opp internt i virksomheten før det evt. meldes tilsynsmyndigheten
  
  Avvik er mangel på oppfyllelse av krav eller brudd på prosedyrer og skal meldes.
  
  Oversikten over meldte avvik kan være god dokumentasjon for tillitsvalgte i forhold til konsekvenser av omstilling. Tillitsvalgte må stimulere medlemmer til å melde avvik og etablere en kultur for avviksregistrering og kvalitetsforbedring. Avviksmeldinger kan brukes til å dokumentere f. eks. avvik som er en konsekvens av for lav bemanning, manglende kompetanse, o.l. 

  Lenke til Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  
  Hvem har meldeplikt - og om hva ?
  Formålet med bestemmelsen er å hindre at det skjer skader på pasienten, at pasientens helsetilstand kan forverres, smitte e.l.

  Det er viktig å ha nedfelt klare melderutiner som sikrer åpenhet, formell saksgang og felles forståelse for håndteringen av slike saker. NSF anbefaler at du samarbeider med kolleger og tillitsvalgte før du forfølger en slik sak. Meld alltid fra internt først, dvs. tjenestevei. Det er fordi det er de som er nærmest til å rette opp avviket. Det forutsettes at ledere følger opp og retter avviket umiddelbart. Dersom avviket ikke rettes av leder, har du som sykepleier et selvstendig ansvar og plikt til å gi melding til Helsetilsynet i fylket. Hvor lenge man skal vente før man eventuelt gir melding til Helsetilsynet må vurderes konkret og vil være avhengig av hvor stor faren er for skade på pasienters liv og helse. Hvis ikke saken blir fulgt opp av leder, evt. lederens overordnede sendes saken til Helsetilsynet i fylket.
  
  Leders meldeplikt
  Er det fare for at systemansvaret ikke blir ivaretatt pga. manglende ressurstilgang, må dette meldes skriftlig til nærmeste leder evt. til øverste administrative leder. Dersom lederen ikke når frem internt meldes saken til Helsetilsynet i fylket. Det er viktig å redegjøre skriftlig for mulige konsekvenser for pasientene.

• Faglig forsvarlighet ved nedbemanning

  Arbeidsgivere har et ansvar for å sikre forsvarlig og effektiv helsehjelp i hele pasientforløpet. Det stiller krav til arbeidsgivere/ledere om at det til enhver tid er nødvendig bemanning og kompetanse tilpasset pasientens behov. 

  Ved nedbemanning må ansattes formal og real-/erfaringskompetanse vurderes i forhold til krav om forsvarlig helsehjelp, systemforståelse og relasjonskompetanse. Arbeidsgiver må derfor i samarbeid med tillitsvalgte kartlegge hvilket helsepersonell som ut fra krav og kompetanse er kvalifisert til å utføre oppgavene.
  
  Dersom de økonomiske ressursene ikke svarer til de oppgavene som skal løses, må arbeidsgivere/ledere gjøre rede for de faglige konsekvensene overfor sine overordnede. Arbeidsgiver er ansvarlig hvis den faglige standarden er mangelfull og ikke tilfredsstillende.
  
  Hva kan tillitsvalgte gjøre ? 
  Når tillitsvalgt står overfor en nedbemanning er det viktig å få kartlagt om nedbemanningen medfører endring eller bortfall av arbeidsoppgaver. For å tydeliggjøre konsekvenser av nedbemanningen, kan følgende punkter danne grunnlag for spørsmål til medlemmer og arbeidsgiver:

  • Endring av pasientgrunnlaget ?
    Reduksjon/økning, endrede pasientbehov, klarere prioriteringer, flere sykepleieoppgaver, lengre ventelister, økning av antall korridorpasienter m.m.
  • Endring av behandlingstilbudet ?
    Behov for opplæring, annen kompetanse, innkjøp av nytt medisinsk utstyr m.m.
  • Behov for kompetansevurdering/endring ?
    For mange ansatte, deltid, behov for annen kompetanse, opplæring, etter- og videreutdanning, hvem skal løse oppgaver andre tidligere har gjort (tilførsel/reduksjon av oppgaver) m.m.
  • Endring i arbeidsmiljøet ?
    Rekruttere/beholde, nedbemanning, sykefravær, forsvarlig arbeidsmiljø
  • Politiske føringer/satsninger ?
    Stortingsmeldinger som omhandler prioriteringer, lokale vedtak i ulike styrer og utvalg, virksomhetens visjon og strategi m.m.

  Tjenesten er faglig uforsvarlig ved lav bemanning og/eller mangelfull kompetanse når:

  • Pasienter blir feil- eller underernært.
  • Pasienter blir ikke observert på et tilstrekkelig faglig grunnlag.
  • Pasienter får komplikasjoner eller tilleggslidelser fordi tegn på endret sykdomssituasjon ikke fanges opp og meldes til "rette vedkommende".
  • Pasienter får ikke tilfredsstillende smertelindring på grunn av tidspress og/eller manglende kompetanse.
  • Pasienter blir ikke stimulert psykisk, opplever unødig isolasjon, er sengeliggende og får ikke målrettet sosial aktivitet.
  • Pasienter pådrar seg liggesår og kontrakturer på grunn av immobilisering.
  • Pasienter blir påført infeksjoner på grunn av manglende kunnskap om hygiene, eller har redusert immunapparat som ingen fanger opp.

  Lenke til Econ rapport 2009
  Se også "Omstilling og arbeidstid"

• Balanse mellom oppgaver og ressurser

  Balansen mellom oppgaver og ressurser må være et gjennomgående tema i alle omstillinger. Samsvar mellom oppgaver og ressurser er vesentlig for å kunne gi gode helsetjenester og for et helsefremmende arbeidsmiljø

  Hvis resultatene av omstilling svekker balansen mellom oppgaver og ressurser, og dermed kan gå på bekosting av faglig forvarlighet, må det reageres. For å unngå strid mellom arbeidsgivers instrukser og helsepersonellet individuelle ansvar, har helsepersonelloven § 16 en bestemmelse som stiller krav til organisering av virksomheter som yter helsehjelp.

  I Arbeidstilsynets kampanjer, God vakt! og Rett hjem, er manglende balanse mellom oppgaver og ressurser et av hovedfunnene. Arbeidstilsynet peker på at rammebetingelser har stor betydning. Stress fremstilles i EU-sammenheng som en av de store, framtidige arbeidsmiljøutfordringene, og det er nettopp manglende samsvar mellom oppgaver og ansvar på den ene siden og ressurser og mestrings­muligheter på den andre, som er opphav til negativt stress.

  Sykepleiere og tillitsvalgte som påpeker at det er ikke er balanse mellom oppgaver og ressurser blir ofte fremstilt som sutrete. For å unngå dette må påstandene dokumenteres, og subjektive opplevelser må beskrives objektivt. Overtid og mangel på mulighet til å ta pauser er objektive kriterier, mens dårlig samvittighet eller opplevelse av ikke å strekke til hører til de subjektive kriteriene.

  Tillitsvalgte må involvere medlemmer, ledere og kollegaer, samt samarbeide med andre tillitsvalgte for å få oversikt over hva omstillingen kan medføre. Konsekvensanalyser med hovedfokus på pasientsikkerhet og et helse­fremmende arbeidsmiljø må etterspørres. Hvis analysene viser at det blir ubalanse mellom oppgaver og ressurser kan dokumentasjonen brukes til å underbygge eventuelle påstander om negative konsekvenser av omstillingen.

  Hvis du mener at omstillingen kan føre til reduserte helsetilbud for befolkningen må du vurdere om det er behov for å varsle fylkesleder for sammen å vurdere videre tiltak, som kontakt med media og kontakt med politikere.

• Omstilling og etikk

  Sykepleiernes yrkesetiske retningslinjer beskriver normer for god praksis som på noen områder ikke omtales innenfor lov og avtaleverk. Det er ikke mulig å beskrive juridiske krav til innholdet i for eksempel omsorg, trøst, mening, håp og verdighet som er helt avgjørende fenomener og elementer i god sykepleiepraksis.

  I en helsetjeneste som preges av stadige omstillinger kan sykepleiere oppleve at de ikke får muligheter til å utøve faglig forsvarlig helsehjelp. Det kan føre til etiske dilemmaer som kan være belastende og vanskelig å finne løsninger på.
  
  Rådet for sykepleieetikk kan kontaktes for bistand til faglig forsvarlig praksis og vurdering av mulige etiske dilemmaer i forbindelse med omstilling.
  
  Lenke til Rådet for sykepleieetikk
  
  Lenke til Yrkesetiske retningslinjer

Kvalitet

Konsekvensene for kvaliteten på tjenestene må ha oppmerksomhet i omstillingsarbeidet. Arbeidsgiver må gi tydelig informasjon om hvilke helsetjenester som berøres av omstillingen og hvordan disse skal ytes når omstillingen er gjennomført. Hvis det ikke er utarbeidet konsekvensutredninger i forhold til de planlagte endringer, må tillitsvalgte etterlyse dette. I dialogen med arbeidsgiver er det viktig å fremheve at det ikke bare må fokuseres på hva som skal gis av tjenester, men også på hvilken kvalitet tjenestene skal ha. Det er også viktig å drøfte hvordan tjenestene skal organiseres og ledes.

• Kunnskapsbasert praksis

  Omstilling kan være en spore til å diskutere hvordan sykepleiere kan yte kvalitativt gode tjenester og hva som er forsvarlige helsetjenester.

  God kvalitet forutsetter bl.a. at beslutninger om behandling, forebygging og sykepleie baseres på pålitelig kunnskap og at faglige avveininger og beslutninger må bygge på relevant, pålitelig og oppdatert kunnskap og erfaring. Det krever at sykepleiere får tilgang på elektronisk prosedyrer, kvalitets­sikringssystemer, kunnskaps­databaser og faglige retningslinjer slik at de lese og bruke forskningsbasert og kvalitetssikret kunnskap.
  
  Les mer om kunnskapsbasert praksis på helsebiblioteket.no

• Teknologiske løsninger

  Hvis omstillingen medfører ny teknologi må de ansatte som skal være brukere av teknologien involveres. De må få kjennskap til systemer eller apparater før de kommer i drift, slik at de blir trygge på at de mestrer endringene. De ansattes kunnskaper kan være med og gi nyttige innspill om hva som må til for at systemene skal være funksjonelle.

  • Gode analyser av utgangspunktet
  • Hva er målsettingen?
  • De som berøres må ha et eierforhold til prosessen
  • Nok ressurser (penger, tid og mennesker)
  • Sterk endringsledelse
  • Klare ansvarsforhold
  • Evaluerings- og tilbakemeldingsrutiner

  I arbeidsmiljøloven § 4-2, Krav til tilrettelegging, medvirkning og utvikling heter det: "Arbeidstakerne og deres tillitsvalgte skal holdes løpende informert om systemer som nyttes ved planlegging og gjennomføring av arbeidet. De skal gis nødvendig opp­læring for å sette seg inn i systemene, og de skal medvirke ved utformingen av dem.
  
  Informasjons- og kommunikasjonsteknologien (IKT) som brukes må være tilpasset sykepleieres arbeidssituasjon og behov. Det er blant annet viktig å ha elektroniske hjelpemidler til dokumentasjon, som fagstøtte og kunnskapskilde. Det finnes standardiserte elektronisk prosedyreverk som brukes flere og flere steder i helsetjenesten, samt i utdanningene. PPS (Praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten) er et system for grunnleggende prosedyrer hvor helsepersonell får tilgang til oppdatert kunnskap.                                                                         
  
  Hvordan lykkes med innføring eller endring av teknologiske løsninger?

  Ønsker du mer informasjon om NSFs politikk eller prosjekter som omhandler elektroniske løsninger kan disse linkene være nyttige:

  NSFs samleside om E-helse

• Pasientsikkerhet og pasientmedvirkning

  Pasientene har forventninger om trygge og sikre helsetjenester. Antallet nestenulykker og uønskede hendelser er et stort problem, også i norsk helsetjeneste. I omstillinger må det være fokus på å redusere uønskede hendelser som oppstår på grunn av manglende samsvar mellom arbeidsoppgaver og de ressursene som stilles til rådighet.

  Sykepleiere har en sentral rolle i alle deler av helsetjenesten og er derfor ofte direkte eller indirekte involvert i uønskede hendelser. Uønskede hendelser er ofte knyttet til legemiddelhåndtering, svikt i informasjon/kommunikasjon/ kontinuitet, trykksår, fallulykker og ulike former for infeksjoner. Det er viktig at dette håndteres på en slik måte at man unngår lignende hendelser i fremtiden.
  
  For temaartikler, praktiske tips, metoder eller læringsinformasjon fra uønskede hendelser (avvik) i helsetjenesten, se: http://www.pasientsikkerhet.no/   
  
  Pasientmedvirkning
  Pasienter og pårørende berøres i ulik grad av omstillinger. Det må alltid gjøres en vurdering av om de skal involveres. Deres erfaringer og kunnskap kan være nyttig for å finne fleksible løsninger.
  
  Eksempel
  Antall dagsenterplasser i kommunen skal utvides. Det foreslås å bruke fellesarealet på avdeling A på et sykehjem. Beboerne på sykehjemmet får da ikke bruke dagligstuen og andre fellesrom de aktuelle dagene. Beboere og pårørende reagerer på at det kan bli mer uro i avdelingen, og at beboerne ikke får tilgang til avdelingens rom. Tillitsvalgt på sykehjemmet og brukerutvalget sendte innspill til kommunens ledelse på hvilke konsekvenser dagsenteret ville få for beboerne. Resultatet ble at dagsenteret ble etablert i arealer som ikke berørte sykehjemmets beboere.

• Samordnede helsetjenester

  Omstilling i én enhet kan få konsekvenser for samhandlingen med andre enheter eller eksterne samarbeidspartnere. Tillitsvalgte må derfor vurdere om naturlige samarbeidspartnere skal involveres for å finne gode løsninger for alle.

  Det kan oppstå situasjoner hvor tillitsvalgte opplever interessekonflikter, f. eks. fordi oppgaver flyttes fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten.
  I slike sammenhenger har ledere et spesielt ansvar for å legge til rette for god samordning og kontinuitet i helsetjenesten.
  
  Pasientene skal få den helsehjelpen de trenger av kompetent helsepersonell, uavhengig av forvaltningsnivå og byråkratiske skillelinjer. De skal få et helhetlig helsetilbud som er samordnet og preget av kontinuitet, uavhengig av om de benytter seg av kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenesten eller tjenester i overgangen mellom de to nivåene.
  
  Spesialisthelsetjenestenes veiledningsplikt
  Gjennom spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 er spesialisthelsetjenesten forpliktet til å gi råd, veiledning og opplysning om helsemessige forhold, slik at kommune­helse­tjenesten skal kunne løse de oppgaver den er pålagt. Spesialisthelsetjenesten skal sørge for at veiledning til kommunehelsetjenesten blir systematisert og kommune­helse­tjenesten må være bevisst på å bruke retten til veiledning.
  
  Eksempel
  Flere og flere pasienter opereres på dagkirurgisk enhet. Eldre mennesker sendes hjem med katetre, dren og/eller suturer. Hvem skal passe på at urinkateteret eller drenet ikke går tett? Hvem skal fjerne suturene når det er strevsomt å komme seg til fastlegen? Dagkirurgisk behandling er bra for pasienter som er spreke og som har pårørende som kan følge de opp. For eldre og skrøpelige pasienter bør det etableres et samarbeid med hjemmesykepleien for å sikre pasientforløpet i etterkant av operasjonen.

• Balanse mellom oppgaver og ressurser

  Balansen mellom oppgaver og ressurser må være et gjennomgående tema i alle omstillinger. Samsvar mellom oppgaver og ressurser er vesentlig for å kunne gi gode helsetjenester og for et helsefremmende arbeidsmiljø

  Hvis resultatene av omstilling svekker balansen mellom oppgaver og ressurser, og dermed kan gå på bekosting av faglig forvarlighet, må det reageres. For å unngå strid mellom arbeidsgivers instrukser og helsepersonellet individuelle ansvar, har helsepersonelloven § 16 en bestemmelse som stiller krav til organisering av virksomheter som yter helsehjelp.

  I Arbeidstilsynets kampanjer, God vakt! og Rett hjem, er manglende balanse mellom oppgaver og ressurser et av hovedfunnene. Arbeidstilsynet peker på at rammebetingelser har stor betydning. Stress fremstilles i EU-sammenheng som en av de store, framtidige arbeidsmiljøutfordringene, og det er nettopp manglende samsvar mellom oppgaver og ansvar på den ene siden og ressurser og mestrings­muligheter på den andre, som er opphav til negativt stress.

  Sykepleiere og tillitsvalgte som påpeker at det er ikke er balanse mellom oppgaver og ressurser blir ofte fremstilt som sutrete. For å unngå dette må påstandene dokumenteres, og subjektive opplevelser må beskrives objektivt. Overtid og mangel på mulighet til å ta pauser er objektive kriterier, mens dårlig samvittighet eller opplevelse av ikke å strekke til hører til de subjektive kriteriene.

  Tillitsvalgte må involvere medlemmer, ledere og kollegaer, samt samarbeide med andre tillitsvalgte for å få oversikt over hva omstillingen kan medføre. Konsekvensanalyser med hovedfokus på pasientsikkerhet og et helse­fremmende arbeidsmiljø må etterspørres. Hvis analysene viser at det blir ubalanse mellom oppgaver og ressurser kan dokumentasjonen brukes til å underbygge eventuelle påstander om negative konsekvenser av omstillingen.

  Hvis du mener at omstillingen kan føre til reduserte helsetilbud for befolkningen må du vurdere om det er behov for å varsle fylkesleder for sammen å vurdere videre tiltak, som kontakt med media og kontakt med politikere.

Fag- og arbeidsmiljø

En omstilling kan få stor innvirkning på det eksisterende fagmiljøet i en virksomhet. Omstilling gjør det mulig å se kritisk på egen arbeidsplass og komme med forslag til endringer. Hva er bra i dag og hva bør videreføres? Hva kan vi bli bedre på? Omstillinger som iverksettes for å gi pasientene bedre helsehjelp, kan være motiverende. Mens omstillinger som initieres av økonomiske eller andre effektiviserende formål kan virke truende.

• Fagutvikling

  Fagutvikling er en forutsetning for at sykepleiere kan holde seg faglig oppdatert og for å kunne gi riktig og sikker helsehjelp.

  Omstilling kan føre til at sykepleiere får nye oppgaver. Da er det viktig at det foreligger en plan for kompetanseutvikling, og at de ansatte får nødvendig opplæring for å møte de nye utfordringene. I tillegg skal arbeidsgiver alltid legge til rette for at den enkelte helsearbeider kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.
  
  Alle omstillinger må også ha som mål å ivareta eller etablere gode fagmiljø hvor det er fokus på kvaliteten på tjenestene og gode kollegiale relasjoner. Gode fagmiljø fremmer god sykepleiepraksis, gir arbeidsglede og er rekrutterende.
  
  Det er fort gjort å bryte ned gode fagmiljø, men det tar lang tid å bygge de opp igjen. Hvis det er fare for at endringer i, eller oppløsning av fagmiljøer kan få konsekvenser for tjenestetilbudet til pasientene må tillitsvalgte ta det opp og be om at det drøftes.

  Se også punktet om "Systemansvar og faglig forsvarlighet".

• Omstilling og praksisplasser

  De fleste arbeidsplasser i helsetjenesten er læringsarenaer for ulike helsepersonell­grupper under utdanning. Det er på den kliniske læringsarenaen studentene lærer å omsette sine teoretiske kunnskaper til praktisk yrkesutøvelse.

  Hvis følgene av omstilling blir en reduksjon av antall praksisplasser eller veiledning for studenter, må dette påpekes og følges opp av tillitsvalgte.

  De tillitsvalgte må ha kjennskap til hvilke avtaler arbeidsgiver har inngått om praksisplasser. Gode læringsarenaer er en forutsetning for å sikre at studenter får de kunnskapene de skal ha. NSF har forventninger til at inngåtte avtaler om praksisplasser opprettholdes.

• Omstilling og arbeidstid

  Arbeidsgivers planer i en omstilling kan medføre forslag om mer ubekvem arbeidstid, mer deltid eller nedbemanning som innebærer at færre ansatte skal opprettholde det samme aktivitetsnivået og den samme tjenestekvaliteten.

  Bemanningen i helsetjenesten skal avspeile pasientenes behov for helsehjelp. Pasientgrunnlaget er ofte ulikt mellom avdelinger eller poster. I et sykehjem er det forskjell på avdelinger for langtidspasienter, korttidspasienter, demente og de som har behov for terminalpleie. I sykehus er det for eksempel forskjell på bemannings­behovet på en barneavdeling og en rehabiliteringsavdeling. Følgende spørsmål kan tillitsvalgte stille i en kartlegging som grunnlag for bemanning og kompetanse: 

  • Hvilke pasientgrupper skal få helsehjelp her?
  • Hva slags helsehjelp skal ytes?
  • Er det noen særtrekk med pasientgruppen eller de pårørende?

  Omstilling vil som regel medføre at det må utarbeides nye turnuser for de ansatte. Tillitsvalgt må etterspørre aktuelle styringsdokumenter som ligger til grunn for den nye bemanningsplanen og få avklart hvilke arbeidstidsordninger/ arbeidstid arbeidsgiver ønsker å innføre og drøfte dette.
  
  Sentrale momenter som bør drøftes med arbeidsgiver:

  • Utstrakt bruk av deltid gir dårligere kvalitet på tjenestene, mindre kontinuitet  og svekker pasientsikkerheten
  • Deltid er mindre effektivt og mindre fleksibelt for arbeidsmiljøet 
  • Deltid kan for ansatte innebære redusert mulighet til faglig ajourhold, kompetanseutvikling og karriereutvikling
  • Deltid kan gi ansatte redusert opplevelse av tilstrekkelighet i arbeidssituasjonen
  • Kortvakter (dvs. vakter på mindre enn 6 timer) Vil det være mulig for  arbeidstakeren å utøve faglig forsvarlige tjenester og ivareta sine oppgaver ? Vil arbeidstakeren ha mulighet til faglig og personlig utvikling og være sikret et godt psykososialt arbeidsmiljø ?  
  • Lange vakter (dvs. vakter over 9 timer som krever tillitsvalgtes godkjenning) er generelt sett krevende. Arbeidstidsordninger som bygger på lange vakter kan komme i konflikt med kravet til årvåkenhet og faglig forsvarlighet. Det er viktig å vurdere hvilke behov pasientene har for helsehjelp når det inngås avtale om lange vakter.

  Aktivitetsplanen må synliggjøre oppgaver og aktiviteter fordelt på døgn og uke over en lengre periode. Aktivitetsplanen vil synliggjøre svingninger i bemanning og kompetansesammensetning. Tillitsvalgte må være bevisst på innholdet i aktivitetsplanen før og etter omstilling.
  
  Spørsmål til aktivitetsplan:

  • Hvilke aktiviteter skal være med i løpet av døgnet og uken?
  • Når på døgnet er det størst aktivitet?
  • Gjør vi de rette tingene til rett tid?
  • Hvor mange og med hvilken kompetanse må være til stede for å utføre de ulike aktivitetene/oppgavene?
  • Hvilke hensyn må tas til samarbeide mellom virksomheter/avdelinger?
  • Kan aktiviteter/arbeidsoppgaver forskyves eller gjøres på en annen måte?
  • Møteplasser for gjensidig informasjon og kommunikasjon mellom medarbeidere internt og eksternt i og utenfor organisasjonen
  • Kompetanseutvikling/Opplæring/Faglig oppdatering og utvikling
  • Samarbeid med andre instanser
  • Medarbeidersamtaler og introduksjonsopplegg for nytilsatte
  • Planlegging, evaluering og refleksjon
  • Avvikling av ferie/korttidsfravær/sykefravær

  Døgnrytmeplanen skal synliggjøre oppgaver og aktiviteter i avdelingen/enheten som må utføres i løpet av et døgn.
  
  Spørsmål til døgnrytmeplanen:

  • Hva er vaktenes lengde, herunder bruk av vakter ut over eller under normalarbeidsdagen og hva vil det innebære for det faglige tilbudet?
  • Hvor mange ansatte med hvilken kompetanse skal utføre de ulike aktivitetene i løpet av døgnet?
  • Hva vil konsekvenser være før og etter omstilling?

  Bemanningsplanen vil ved omstillinger være med å danne grunnlag for tillitsvalgtes krav til selve turnusplanens utforming, kompetanse og kompetansefordeling, og er derfor et viktig dokument som tillitsvalgt må påvirke før turnusarbeidet starter.
  
  Bemanningsplanen og bemanningsbehovet bestemmes ut fra pasientenes situasjon, diagnose, lidelse, behov for behandling, pleie, omsorg og vedtak om helsehjelp, og ikke minst av de økonomiske rammer som styrer tjenesten. Det blir derfor også viktig å vurdere hvorvidt det er samsvar mellom oppgaver og ressurser. Det finnes to typer bemanningsplaner:
  
  1. Bemanningsplan som tar utgangspunkt i tjenestebehov og hvilke ressurser det krever.
  
  2. Bemanningsplan som tar utgangspunkt i det personale som virksomheten faktisk har.
  Spørsmål til bemanningsplanen:

  • Hvilket behov har arbeidsgiver for bemanning etter omstilling for å sikre kvalitet på tjenesten?
  • Blir pasientenes behov for kompetanse hele døgnet dekket?
  • Opplever de ansatte å kunne gi et faglig og etisk forsvarlig pasienttilbud?
  • Opplever de ansatte gode arbeids- og sosiale forhold som oppfyller kravene til lov- og avtaleverk?
  • Gis det en nøyaktig oversikt over det antall ansatte som skal utføre oppgavene ulike tider av døgnet og uken?
  • Gis det en oversikt over hvor mange og med hvilken kompetanse som er til stede på de ulike vaktene i løpet av døgnet og uken?

  Se menypunktet om "Balanse mellom oppgaver og ressurser".

  Se også menypunktet om "Endring av arbeidstid"

Ledelse, organisering og økonomi

• Kutt i tilbud fremfor "ostehøvelprinsippet"

  Mange opplever at situasjonen i helsetjenesten allerede er svært stram når det gjelder kompetanse, bemanning, utstyr mv.

  Det vil derfor være vanskelig å gjennomføre ytterligere kutt uten at det går ut over kvaliteten på tilbudet. Man kan dermed bli stående overfor en situasjon der valget står mellom dårlig kvalitet jevnt utover, eller å prioritere kvalitet innen mer avgrensede områder.
  
  Spørsmålet er når grensen nås for at det heller bør vurderes å legge ned hele tilbud (sykehus, avdelinger osv.) fremfor generelle kutt som fører til dårlig tjenestetilbud, faglig uforsvarlighet m.m.
  
  Dersom tillitsvalgte mener de generelle kuttene medfører så store konsekvenser for muligheten for å gjennomføre faglig forsvarlige tjenester, må de tillitsvalgte alternativt foreslå kutt i tjenestetilbudet.

• Lederes ansvar for riktig bemanning

  Ledere har et systemansvar som forplikter dem til å sikre forsvarlig og effektiv sykepleie i hele pasient­forløpet, jf helsepersonelloven § 16.

  En forutsetning for å lykkes med å ivareta dette ansvaret, er at bemanning og kompetansesammensetning er avpasset til pasientenes behov for helsehjelp. Lederen skal klarlegge hvilke personalgrupper som ut fra krav og faglig kompetanse, er best kvalifisert til å utføre oppgavene. Det stiller krav til ledere som til enhver tid må sikre at de nødvendige personal­ressurser med tilstrekkelig kompetanse er tilstede.
  
  Gjennom faglig argumentasjon må ledere orientere sine overordnede om konsekvenser for sykepleien dersom de økonomiske ressursene ikke svarer til de oppgavene som skal gjennomføres. Ledere er ansvarlig hvis den faglige standarden er mangelfull, og hvis det presteres for lav kvalitet og ikke tilfredsstillende resultat i sykepleieutøvelsen. Det fører til at pasientene får et tilbud av dårligere kvalitet og at sykepleierne opplever arbeidsplassen som lite attraktiv.
  
  Se også punktet om "Faglig forsvarlighet ved nedbemanning"
  
  Også i de tilfeller hvor bemanningen etter turnusplanen tilsynelatende er riktig med hensyn til sykepleierfaglig kompetanse, kan det være grunn til å forta stikkprøver for å undersøke om den reelle bemanningen er i tråd med turnusplanen.

  Eksempel
  En tillitsvalgt synliggjorde forholdet mellom planlagt og faktisk bemanning ved å telle sykepleierne som var på jobb i løpet av 14 dager. Det fremkom at den faktiske bemanningen var lavere enn den planlagte. Tillitsvalgte fremla resultatene for rådmannen, noe som resulterte i tiltak for å rekruttere sykepleiere til kommunen.

• Står virksomheten overfor innsparingskrav?

  Dersom virksomheten står overfor innsparingskrav bør tillitsvalgt gjennomgå og ta opp med arbeidsgiver følgende punkter.  Tillitsvalgt må også vurdere om det er behov for å rådføre seg med fylkesleder for å diskutere ytterligere tiltak, som kontakt med media og politikere. 

  1. Er grunnlaget for den foreslåtte innsparingen reelt?
     Er pasientgrunnlaget redusert?
     Er det ikke lenger behov for denne type tilbud/behandling/opplæring/ undervisning/utstyr med mer?
     Er det ikke behov for kompetansen/er det for mange ansatte til å løse oppgavene?
     Er pasientene og befolkningen hørt i saken og hvilke innspill er evt. kommet?
     Er funksjoner prioritert ned eller bort - og er prioriteringen i tilfelle begrunnet i nasjonale føringer og pasientenes behov?
  2. Innsparingsgrunnlaget er ikke reelt
     Dersom kravet om økonomisk innsparing ikke har dekning i realiteter som for eksempel færre pasienter og lavere bemanning, må det argumenteres med fakta som underbygger at innsparingskravet ikke er reelt. Samarbeid med andre tillitsvalgte kan være nyttig
  3. Innsparingsgrunnlaget er helt eller delvis reelt
     Dersom du mener at det foreligger et faglig begrunnet rasjonaliseringspotensial - sjekk følgende:

  • Er det enighet om behov for og størrelsen på innsparing/økonomisk kutt?
  • Totalt og i forhold til hvilke områder/sektorer av tjenesten det går på (psykiatri, somatikk, medisin, rehabilitering, mm.) ?
  • Er det tatt hensyn til nasjonale føringer/satsinger?
  • Er oppgavene det kuttes i satt ut til eller planlagt satt ut til private aktører? Vi aksepterer ikke at ansatte skal sies opp på grunn av at oppgaver overføres til private aktører. Er det fremlagt en konsekvensvurdering?
  • Vær forsiktig med å godta generelle innsparingsforslag. Etterlys alltid en konsekvensutredning.
  • Vurder om konsekvensutredningen gir et dekkende bilde av konsekvenser, mulighet for gjennomføring og om det vil gi tilsiktede effekter?
  • Er det gitt innspill om problemer/mulige bieffekter som ikke er berørt i konsekvensvurderingene?
  • Hvilke pasientgrupper berøres og på hvilken måte?
  • Hvordan er dagens situasjon for pasientgruppene som berøres?
  • Blir det lengre ventetid, for hvem - og hvor mye betyr det (forverring,    belastning, eldre/yngre)?
  • Er det funnet alternativt behandlingstilbud for pasientgrupper som berøres?
  • Vil overbelegg og korridorpasienter øke?
  • Er det grunn til å mene at kvaliteten på tjenestene vil bli dårligere?
  • Strengere inntakskriterier og pasienter med mer komplekse lidelser?
  • Mindre tid til opplæring og veiledning fra spesialisthelsetjenesten?
  • Konsekvenser for arbeidsmiljø, fagmiljø og rekruttering.
  • Hvordan er dagens bemannings- og rekrutteringssituasjon på områdene/enhetene som berøres?
  • Hvordan kan en anta at situasjonen vil bli dersom endringene gjennomføres?
  • Legges det opp til endringer som vil forverre arbeidsmiljøet?